Tosse Acuta: < 3 settimane
Tosse Subacuta: 3-8 settimane
Tosse Cronica: > 8 settimane

Cause più frequenti di tosse
ACUTA

in genere infezioni delle vie aeree superiori (raffreddore comune (rhinovirus), sinusite batterica acuta, pertosse)
Meno frequentemente interessamento polmonare (TEP, scompenso cardiaco, polmonite)

SUBACUTA e CRONICA

spesso diverse cause concomitanti
Non fumatore

– scolo retronasale (postnasal drip in airway cough syndrome) in rinite allergica o vasomotoria
– rinofaringite o sinusite cronica
– malattia da reflusso gastroesofageo
– asma
Fumatore
– BPCO
– carcinoma broncogeno
– bronchite eosinofila non asmatica

Oltre alle cause più comuni valutare:

– Assunzione di ACE inibitori (5-20% dei pazienti che li assumono hanno tosse secca, esordisce in genere dopo 1 settimana ma può insorgere fino a 6 mesi dall’inizio dell’assunzione)
– Inalazione di corpo estraneo
– Recente infezione respiratoria (stt. Mycoplasma e Chlamidia)
– Bronchiectasie (tosse molto produttiva con espettorato purulento)
– Interstiziopatia polmonare (tosse secca associata a dispnea da sforzo)
– Compressione estrinseca delle vie aeree (gozzo, linfonodi palpabili aumentati di dimensioni, neoplasie note nella regione mediastinica)

– tosse acuta o cronica?
– sintomi di infezione respiratoria all’esordio? (rinite, febbricola, faringite, epidemiologia positiva per outbreak influenza/rhinovirus/pertosse/infezioni da micoplasma o clamidia)
– è stagionale in paziente allergico? (sospetta asma), concomita respiro sibilante? capita che si svegli di notte con tosse e sensazione di costrizione toracica? (tipici di asma)
– sintomi di scolo retronasale? (frequente raschiamento della gola, sensazione di scolo di muco e vellichio);
– sintomi di reflusso gastroesofageo? (pirosi retrosternale, sensazione di rigurgito acido, faringodinia e disfonia)
– febbre o espettorato? se si ha espettorato che caratteristiche ha? (abbondanza e purulenza se molto abbondante e purulento sospettare riacutizzazione di BPCO in paziente fumatore e – – bronchitico cronico o bronchiectasie in non fumatore senza motivo di avere riacutizzazioni)
– emottisi? (sospetto carcinoma broncogeno in fumatore o TB in soggetti defedati, con contatti sospetti, immunodepressi o viaggiatori in aree endemiche)
– malattie/fattori di rischio associati? (HIV; esposizioni ambientali o professionali, fumo)
– assunzione di ace inibitori? se sì da quanto tempo?

• – scolo retronasale: mucosa orofaringea irritata con muco in assenza di segni di infezione alte vie
  – auscultazione:
   stridore inspiratorio affezione vie aeree superiori;
  ronchi o sibili espiratori affezione delle basse vie aeree;
  crepitii inspiratori processo coinvolgente il parenchima polmonare come interstiziopatia, polmonite o EPA
  – febbre: presenza di febbre suggerisce bronchite o polmonite
   valutare segni di scompenso cardiaco (edemi declivi, ortopnea, dispnea da sforzo o a riposo in assenza di segni di infezione);
  – Neoplasia (cachessia, anamnesi positiva per tumore)
  -HIV.

Tosse acuta
La tosse acuta è in genere autorisolventesi eventuale somministrazione di steroide inalatorio (es.: ALVESCO) per 2 settimane per favorire riepitelizzazione della mucosa faringo-tracheale oppure aerosol con Atem 1 fiala, Clenil 1 fiala e Broncovaleas 5 gtt (se non problemi di ritmo cardiaco) 3 volte al giorno per 1 settimana.

Tosse cronica

Vedi algoritmo della tosse cronica
Si trattano prima le 3 condizioni più comuni (scolo retronasale, asma e Gerd: 90% dei pazienti).
Se il paziente non migliora:
– Esame dell’espettorato (se presente) purulento: polmonite/COPD/bronchiectasie.
– HRCT (sospette bronchiectasie/neoplasia/eosinofilia/interstiziopatie)
– Ecocardiografia
– Broncoscopia
– PH metria

Terapia empirica Upper Airways Cough Syndrome
(allergica, vasomotoria, legata a sinusite):
– evitare esposizione ad allergene
– decongestionanti nasali (2 spray per narice 1 volta al giorno per tutto il periodo allergenico se legato a stagione allergica, se no ciclo di 2 mesi e valutare miglioramento (es.: Nasonex)
– eventuale assunzione di antistaminici orali (es.: Robilas) 1 cp/die per il periodo allergenico. In genere beneficio nelle prime 2 settimane.
– se persistono i sintomi può suggerire sinusite (Acuta < 12 settimane, Cronica > 12 settimane) esami: TC massiccio facciale e ORL.

Terapia empirica Reflusso Gastroesofageo
– PPI (es.: rabeprazolo, Pariet 20 mg) 1 volta al giorno mezz’ora prima di cena per 4 settimane, dormire con la testa del letto rialzata, evitare cibi reflussogeni e valutare miglioramento della tosse

Asma o ostruzione bronchiale reversibile
iniziare una terapia empirica per asma

Farmaci sintomatici:
la tosse non va inibita, ma può essere limitata soprattutto se molto disturbante e senza una causa nota e trattabile:
– Codeina (15 mg x 4 vv/die) o destrometorfano sciroppo, non narcotico, 15 mg 4 vv/die
– Ipratropio bromuro (Atem) 2-4 puff 4 vv/die
Mai sopprimere la tosse produttiva

• TOSSE di durata > o uguale a 5 giorni (durata massima 3 settimane) con o senza espettorato;
  Generalmente prodromi da infezione delle alte vie aeree (faringodinia, raffreddore, laringite con disfonia, otalgia)
• CAUSE
  Generalmente origine virale (influenza A – B – parainfluenzavirus – corona/rinovirus – virus respiratorio sinciziale). Rara origine batterica negli immunocompetenti senza patologie polmonari predisponenti come BPCO, bronchiectasie, asma, fibrosi cistica.
  Agenti eziologici batterici più comuni:
  – MYCOPLASMA (raffreddore persistente, faringite, tosse della durata di circa 5 settimane – scarso espettorato chiaro);
  – CHLAMIDIA (febbricola – faringolaringite);
  – BORDETELLA PERTUSSIS unica indicazione assoluta a terapia antibiotica: PERTOSSE (contatto accertato con un caso o forte sospetto clinico per tosse parossistica con accessi di vomito al termine).

CLINICA
TOSSE più o meno produttiva maggiore di 5 giorni fino a un massimo di 3 settimane, sintomi di faringite-laringite-rinite precedenti o associati, assenza di febbre.
La presenza di febbre deve far sorgere il sospetto di:
– Polmonite
– Influenza (in periodo compatibile)
Tipici anche:
– Sensazione di “bruciore” toracico 
– Wheezing all’auscultazione con dispnea da sforzo (più rara a riposo) associata.
E/O:
– wheezing per irritazione bronchiale con broncospasmo (che può durare fino a un massimo di 5-6 settimane)
– ronchi sparsi modificabili con la tosse.

DIAGNOSI
Diagnosi clinica nella maggior parte dei casi.
In presenza di tosse più o meno produttiva fino a max 3 settimane + broncospasmo/dispnea e sintomi delle alte vie posso fare diagnosi.

Se:
– febbre alta
– consolidazioni o crepitii localizzati all’esame obiettivo
– dispnea eccessiva a riposo (FR > 24 atti/min, FC > 100 e TA > 38°C)
Si tratta verosimilmente di polmonite per cui si può iniziare terapia empirica per polmonite in base a fattori di rischio ed eventualmente (ma non obbligatoriamente) eseguire Rx torace.
Nei pazienti oltre i 75 anni può non esserci febbre e la polmonite si può manifestare con desaturazione, alterazioni comportamentali, tachipnea e tosse.

Sospetta pertosse: eseguire tampone rinofaringeo (PCR) e iniziare terapia antibiotica.

TERAPIA
– farmaci sintomatici (OKI o FANS analoghi 1 bustina x 3 per 3 giorni a stomaco pieno o con gastroprotettore se paziente con anamnesi di gastrite/RGE; – TACHIFLU DEC se raffreddore associato paracetamolo + acido ascorbico + fenilefrina max 3 vv/die per 3 giorni). 
Mai sopprimere la tosse, se insopportabile e disturba il riposo notturno: BISOLVON TOSSE SEDATIVO (destrometorfano 30 mg/10 ml) 2 cucchiaini da caffè prima di dormire o PARACODINA gocce (diidrocodeina) 10-15 gocce prima di dormire per 5 giorni.

Se broncospasmo: aerosol con Atem 1 fiala + Clenil 1 fiala + Broncovaleas 8 gocce 3 volte al giorno per 1 settimana. Nei pazienti affetti da aritmie o fibrillazione atriale evitare Broncovaleas (Atem 1 fiala + Clenil 1 fiala + fisiologica 2 cc 3 vv/die).

Non c’è evidenza di efficacia della terapia antibiotica a parte qualche eccezione:
utile coprire Chlamidia/Mycoplasma con macrolidi (azitromicina 500 mg 1 volta/die per 3 giorni o claritromicina 500 mg 1 volta/die per 5 giorni) solo in caso di note epidemie;
Pertosse: utile antibiotico solo se iniziato entro 7 giorni dai sintomi eritromicina 500 mg x 4 per 14 giorni MA allunga il QT e può essere pericolosa!!!
Meglio dare: CLARITROMICINA 500 mg x 2 al giorno per 14 giorni o AZITROMICINA 250 mg al giorno per 4 giorni.
Se influenza entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi OSELTAMIVIR 75 mg x 2 al giorno per 5 giorni.

Paziente con nota bronchite cronica (tosse produttiva per almeno 3 mesi l’anno per almeno 2 anni consecutivi) o enfisema che si presenti con almeno uno fra i seguenti sintomi:

– Aumento della tosse rispetto alla norma;
– Aumento della quantità e/o della densità dell’espettorato;
– Aumento della dispnea.

Maggiore è la gravità di base della BPCO (in base a FEV1 FEV1 > 80% lieve, 60-80% moderata – 50-60% moderato-severa – 30-50% severa – < 30% molto severa) e maggiore è il numero di precedenti riacutizzazioni con necessità di antibiotico e maggiore sarà il rischio di riacutizzazione.

70% delle riacutizzazioni sono infettive (50% batteriche antibiotico)
30% delle riacutizzazioni possono derivare da inquinamento, embolia polmonare o essere idiopatiche.

CLINICA
– aumento della tosse con espettorato più denso e purulento (giallo-verde)
– aumento della dispnea con espirio prolungato a riposo o, nei casi meno gravi, sotto sforzo
– sintomi sistemici: febbre, astenia, anoressia, edemi periferici, dolore toracico, se pazienti cardiopatici insorgenza di aritmie, sintomi a carico delle alte vie.

Indagare su:
– Quante riacutizzazioni il paziente ha in un anno;
– Quanti cicli antibiotici/steroidei ha fatto nell’ultimo anno;
– Se è mai stato ospedalizzato o ventilato per riacutizzazioni di BPCO

Esame obiettivo: serve per valutare la gravità della riacutizzazione e decidere dove va trattata
Gestione ambulatoriale: aumento lieve/moderato della dispnea, aumento della purulenza dell’espettorato e della tosse, possibile febbre ma buoni scambi respiratori, FR < 24, buona meccanica respiratoria, comorbidità compensate;
Gestione ospedaliera: insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica (aumento della necessità di ossigeno in paziente già in OTLT con possibile acidosi respiratoria da ipercapnia); scompenso di comorbidità multiple come aritmie, diabete mellito scompensato, scompenso cardiaco congestizio, emottisi in paziente neoplastico, disidratazione per febbre non gestibile a domicilio, insufficienza renale acuta.

Segni:
– wheezing
– tachipnea
– discinesia toraco-addominale
– utilizzo muscolatura accessoria
– rantoli da secrezione modificabili coi colpi di tosse.
+
– edemi declivi
– aritmie e tachicardia
– febbre
– disorientamento

AMBULATORIO MMG:
SpO2 > 90%
lieve dispnea a riposo e sotto sforzo
no alterazioni delle comorbidità.

Inviare in Pronto Soccorso se:
– Tachipnea > 24 atti/min;
– Discinesia toraco-addominale o utilizzo muscolatura accessoria;
– SpO2 < 90%;
– Stato confusionale/sopore;
– Alterazione di comorbidità;
– BPCO di base severa/molto severa (FEV1 < 50%);
– Cianosi.

Escreatocoltura utile solo in caso di mancata risposta a prima linea di terapia antibiotica.

TERAPIA AMBULATORIALE

• aumentare la broncodilatazione: sospendere inalatori in atto e iniziare aerosol 4 volte al giorno con Atem 1 fiala + Clenil 1 fiala + Broncovaleas 8 gocce x 4 (5 gtt se storia di FA, se FA cronica soprassedere a broncovaleas e fare Aem 1 fiala + Clenil 1 fiala + fisiologica 2 cc) per 1 settimana poi riprendere inalatori;

• glucocorticoidi orali: 25 mg deltacortene per 3 giorni poi 12,5 per 3 giorni – 7,5 per 3 giorni poi stop

• ossigenoterapia (in pazienti già in ossigeno domiciliare  aumentare fino ad ottenere massimo una saturazione di 90-91% per evitare coma ipercapnico), monitoraggio attento dello stato di coscienza.

• fluimucil 600 mg/die

• antibiotico:

1. Se solo aumento di tosse o dispnea senza espettorato purulento in BPCO con FEV1 > 50%  no antibiotico, aumentare broncodilatazione e aggiungere glucocorticoidi per os;

2. Se aumento di tosse e/o dispnea con aumento purulenza espettorato scegliere l’antibiotico in base a fattori di rischio:

• No FDR: paziente con meno di 65 anni, FEV1 > 50%, meno di 3 riacutizzazioni nell’anno precedente, nessuna malattia cardiovascolare:

1. AZITROMICINA 500 mg x 3 giorni o CLARITROMICINA 500 mg x 2 per 5 giorni oppure

2. CEFTIDOREN (GIASION) 400 mg x 2 per 5 giorni oppure

3. DOXICICLINA (BASSADO) 100 mg x 2 per 5 giorni

• FDR: paziente > 65 anni, FEV1 < 50%, più di 3 riacutizzazioni nell’anno precedente, pregresse malattie cardiache:

1. LEVOFLOXACINA 500 mg/die o MOXIFLOXACINA (AVALOX) 400 mg/die per 1 settimana oppure

2. AMOXICILLINA/ACIDO CLAVULANICO (AUGMENTIN) 1 g x 3 per 1 settimana

Se FDR per Pseudomonas aeruginosa (almeno 4 cicli antibiotici nell’ultimo anno, 2 o più giorni in ospedale negli ultimi 3 mesi, nota infezione da P.aeruginosa, FEV1 < 50%, patologie strutturali del polmone come le bronchi ectasie, uso cronico di steroidi):

1. CIPROFLOXACINA 500 mg/die per 10 giorni ed ESAME COLTURALE DELL’ESPETTORATO.

Se non c’è miglioramento nel giro di 48-72 ore:

esame colturale – batterioscopico – possibile ospedalizzazione se peggioramento.