• In medicina di base, i pazienti che si presentano dal medico di famiglia a causa di un dolore toracico sono circa il 2%
• Fortunatamente, la maggior parte di questi pazienti non presenta patologie a rischio di vita, in quanto meno del 40% dei casi è di origine cardiaca, polmonare o gastrointestinale
• La causa più frequente di dolore toracico nell’ambulatorio del medico di famiglia è il dolore muscolo-scheletrico

Obiettivo della valutazione clinica del dolore toracico è escludere la presenza di patologie necessitanti di un intervento urgente:

• SINDROMI CORONARICHE ACUTE
• DISSECAZIONE AORTICA
• EMBOLIA POLMONARE
• PNEUMOTORACE
• PERICARDITE
• ROTTURA ESOFAGEA

• I pazienti con SCA presentano dolore costrittivo precordiale con le caratteristiche irradiazioni (associato a un’importante sintomatologia collaterale come dispnea, nausea, vertigini o sudorazione profusa )
• fattori di rischio cardiovascolare: età > 65 anni, sesso maschile, tabagismo, ipertensione, dislipidemia, diabete mellito
• All’esame obiettivo, la presenza di ipotensione, sebbene predittiva, non è specifica.
• All’auscultazione possono comparire toni aggiunti (S3, S4, galoppo) o un nuovo soffio da insufficienza mitralica.
• fondamentale è l’esecuzione di un ECG prima possibile: l’elevazione del tratto ST rimane il marker più sensibile e specifico di sindrome coronarica acuta (30-40% dei casi). Possono essere presenti anche sottoslivellamento del tratto ST o inversione dell’onda T.

• Il dolore toracico nella dissecazione dell’aorta è a insorgenza istantanea, compare nel territorio anatomico del tratto di aorta interessato, è solitamente massimo all’inizio e irradiato alla regione interscapolare
• L’ipertensione arteriosa è quasi sempre presente, insieme al tabagismo e all’iperlipidemia.
• Altri importanti fattori di rischio sono le connettivopatie, la bicuspidia e la coartazione aortica, i traumi recenti da decelerazione, la gravidanza e l’abuso di cocaina.
• L’esame obiettivo rivela tipicamente ipertensione (ma anche ipotensione grave nel 25% dei casi) e riduzione dei polsi periferici.
• All’auscultazione si può rilevare un soffio diastolico ex novo.
• La tomografia computerizzata è l’esame diagnostico di scelta

• L’embolia polmonare è una condizione letale, spesso non diagnosticata (l’elemento più importante per la diagnosi è, quindi, il tenerla presente come possibilità diagnostica)
• La presentazione clinica dell’embolia polmonare non è tuttavia specifica e il paziente lamenta spesso palpitazioni, tosse, ansia, vertigini, dolore alla schiena o sincope
• Importantissimo diviene dunque l’accertamento della presenza di noti fattori di rischio, quali traumi, chirurgia recente, gravidanza, immobilizzazione, tumori, trombofilia, storia di tromboembolismo venoso ecc.
• Le tipiche tachipnea e tachicardia possono anche essere assenti (soprattutto nei pazienti più giovani).
• La conferma diagnostica verrà dall’ECG, emogasanalisi, Rx torace, scintigrafia polmonare, eventuale arteriografia polmonare; l’ecocardiogramma può essere di qualche utilità.

• Il pneumotorace è caratterizzato dall’improvvisa comparsa di un violento dolore toracico con frequente irradiazione alla spalla o al dorso; di solito si accentua con l’inspirazione profonda
• può essere scatenato da un colpo di tosse o da uno sforzo fisico; spesso si associa a dispnea.
• Il pnx spontaneo colpisce con maggiore frequenza soggetti leptosomici di età tra i 20 ed i 40 anni, talvolta è recidivante
• La diagnosi viene facilmente confermata dall’esame obiettivo e dalla radiografia del torace
• Il pneumomediastino, complicanza del pneumotorace, viene riconosciuto in base alle crepitazioni che possono essere palpate nel tessuto sottocutaneo a livello del collo o del torace o udite come un rumore crepitante (segno di Hammand). 

• La rottura esofagea è la perforazione del tratto gastrointestinale gravata dalla maggiore mortalità che viene drammaticamente aumentata da ogni ritardo diagnostico
• L’esame obiettivo deve ricercare i classici segni della febbre (tuttavia non sempre presente) e dell’enfisema sottocutaneo (anch’esso non sempre presente, soprattutto nelle forme toraciche più basse), il dolore, la dispnea e l’odinofagia
• Fondamentale l’identificazione dei fattori di rischio: il 75% dei casi è infatti secondario a procedure mediche o chirurgiche di intubazione (endoscopia, posizionamento di sondini nasogastrici, intubazione endotracheale ecc.)
• Importante anche l’infezione da HIV avanzata, anch’essa ad alto rischio di perforazione
• La tomografia computerizzata è l’esame diagnostico elettivo per la diagnosi di certezza

• Il sintomo più comune è il dolore toracico, più o meno intenso, dovuto allo sfregamento durante il respiro dei due foglietti pleurici edematosi e ruvidi
• Il dolore è originato dal processo infiammatorio a carico della pleura parietale (innervata dai nervi intercostali), dal momento che quella viscerale non possiede sensibilità
• è di solito puntorio, trafittivo, localizzato all’emitorace colpito, accentuato dall’inspirazione e spesso accompagnato da febbre, tosse secca e respiro superficiale
• talora è “sordo” ad esordio torpido,
• può irradiarsi alla spalla omolaterale (irritazione del n. frenico)
• può essere riferito alla base del torace o all’addome e può simulare una patologia intra-addominale( pleura diaframmatica)
• Se si sviluppa un versamento pleurico i foglietti si separano e il dolore scompare. In caso di versamento pleurico abbondante, compare dispnea

– Per porre diagnosi di pleurite, possono essere sufficienti l’anamnesi e esame obiettivo, con l’auscultazione al fonendoscopio dei caratteristici sfregamenti pleurici

– In caso di versamento pleurico:

• Ottusità plessica, ipomobilità dell’emitorace colpito
• Riduzione o abolizione del FVT e del MV
• Soffio anforico
• Spazi intercostali allargati quando la pressione intrapleurica è aumentata, ristretti quando l’ emitorace è retratto (frequente nel mesotelioma)

• Le radiografie del torace sono di scarso ausilio nella diagnosi della pleurite fibrinosa
• La lesione pleurica non dà luogo ad alterazioni visibili alla rx, ma possono essere evidenziate lesioni polmonari o della parete toracica associate
• Le indagini diagnostiche che possono essere utili in caso di sospetta presenza di versamento pleurico sono la radiografia toracica, l’ecografia e la TAC

• Il dolore può essere localizzato alla parete toracica (coste, vertebre, sterno), o diffuso ad un emitorace
• Può intensificarsi con gli atti respiratori e con il variare della postura.
• A volte ha una proiezione epigastrica o retrosternale (disfagia dolorosa), oppure scapolo-omerale
• Può essere dovuto a pleurite neoplastica o infettiva, a interessamento metastatico osseo o nervoso radicolare (sindrome di Claude-Bernard-Horner)
• Non sempre la sua presenza è segno di malattia avanzata
• Non dipende mai dall’interessamento polmonare, perché il polmone non ha terminazioni nervose

• Il dolore esofageo più frequentemente è causato da irritazione chimica della mucosa (acido gastrico) e/o dallo spasmo della muscolatura liscia.
• Localizzazione: toracica profonda.
• Irradiazione: intrascapolare, alla mandibola, al collo ed alle spalle.
• Qualità: gravativo o urente, a volte molto intenso.
• Cause scatenanti ed aggravanti : il dolore che compare con la deglutizione (odinofagia) è caratteristico dell’esofagite non da reflusso , dell’ulcera peptica esofagea, del carcinoma e della perforazione.
• Il dolore dell’esofagite da reflusso è scatenato o aggravato da cibi acidi, fumo, caffè, alcoolici; può comparire solo in clinostatismo, piegando il tronco in avanti (ad esempio allacciandosi le scarpe), dopo i pasti.
• Il dolore dello spasmo esofageo può comparire a riposo, con la deglutizione o lo stress.
• Sintomi d’accompagnamento: disfagia, eruttazioni acide, rigurgito di cibo.

• La osteocondrite, o sindrome di Tietze, è una delle più comuni cause di dolore toracico. Il dolore è dovuto all’infiammazione della cartilagine costocondrale.
• La osteocondrite può essere associata a trauma o all’esercizio e comunemente segue malattie virali. I siti più comuni del dolore sono sopra la seconda, terza e quarta cartilagine costocondrale.
• Una traccia importante per la diagnosi è la dolorabilità provocata dalla palpazione direttamente sopra la cartilagine. Un aumento palpabile della cartilagine è anche comune

• L’ Herpes zoster può presentarsi all’esordio dapprima con dolore toracico e successivamente con le tipiche lesioni cutanee.
• La caratteristica urente del dolore, la sua localizzazione lungo le radici dei nervi toracici, , l’età del paziente sono tracce importanti per la diagnosi.
• La nevralgia posterpetica è comune e può durare ben più a lungo delle lesioni cutanee.