●  Per polmonite nell’adulto va di solito considerata la polmonite acquisita al domicilio del paziente, o come dicono gli anglosassoni, acquisita in comunità. Quella polmonite cioè che non va messa in correlazione a difficili germi legati alle ospedalizzazioni. In questo capitolo inoltre ci occuperemo del paziente adulto immunocompetente.
●  La polmonite è di solito caratterizzata da tosse, febbre, espettorato. Tale sintomatologia assai eclatante nel giovane adulto, può essere silente nel soggetto in età avanzata.
●  La prevalenza della polmonite è correlata all’aumento dell’età.
●  La polmonite è la prima causa di morte per patologia infettiva negli USA, dove rappresenta la ottava causa di morte.

Di solito l’inizio della sintomatologia è brusco ed improvviso ed è caratterizzato da:
❑ tosse

❑ escreato purulento

❑ brividi

❑ dolori toracici

❑ dispnea

❑ tachipnea

❑ tachicardia

❑ febbre superiore a 38,9° C
❑ addensamento polmonare
❑ leucocitosi
Obiettività toracica:
❑  ottusità plessica
❑  riduzione FVT
❑  rantoli crepitanti
❑  segni di consolidamento parenchimale
❑  segni di coinvolgimento pleurico
ESAMI DI LABORATORIO
Rx Torace
❑ infiltrazione del parenchima polmonare
❑ interessamento interstiziale

❑ interessamento pleurico eventuale
Es.biochimici
❑ leucocitosi con spostamento a destra della formula leucocitaria
❑ incremento della velocità di eritrosedimentazione
❑ presenza di test di flogosi aspecifica

❑ Pazienti con sintomatologia subdola

❑ Pazienti con pregressi fenomeni cicatriziali pleuro-parenchimali all’Rx
del torace
❑ Pazienti con coesistenti patologie respiratorie
❑ Pazienti portatori di: asma, bronchite cronica, bronchiectasie, fibrosi polmonare, eteroplasia polmonare, metastasi polmonari, fibrosi pol- monari, sarcoidosi polmonare

❑ TAC del Torace: consente la migliore valutazione dell’infiltrato pol- monare e la sua estensione. Dirime i dubbi su eventuali addensamenti di natura neoplastica. Evidenzia lesioni che possono sfuggire al semplice radiogramma. Evidenzia danno interstiziale che può passare inosservato alla radio- grafia del torace.Evidenzia coinvolgimento linfoghiandolare e/o pleurico non rilevato d a l l ’ R x To r a c e .

❑ Scintigrafia polmonare perfusoria: consente di valutare quella quota di pazienti in cui vi è un dubbio diagnostico di embolia pol- monare.
Broncoscopia: consente di identificare quelle polmoniti, cosiddette ostruttive il cui fenomeno infettivo è causato da un cattivo drenaggio di un bronco a causa della presenza di una neoplasia broncogena presente in un bronco a monte della polmonite.La broncoscopia andrebbe effettuata in tutti i pazienti al di sopra dei 45 anni, fumatori, con polmonite.

❑ Agoaspirato trans-toracico: consente nei casi dubbi di lesioni parenchimali periferiche, non connesse alle strutture bronchiali, la diagnosi differenziale con lesioni di altra natura (eteroplasia, sarcoidosi).

❑  Polmonite da ipersensibilità: è di solito presente ipereosinofilia
❑  Pneumopatia da farmaci: in anamnesi farmaci pneumolesivi
❑  Tromboembolia polmonare: dispnea severa , impegno cardiaco destro
❑  Fibrosi interstiziale: inizio più subdolo
❑  Alveolite allergica estrinseca: anamnesi di esposizione a polveri
organiche
❑  Scompenso cardiocircolatorio: non vi è consolidamento, rumori umidi più diffusi
❑  Granulomatosi polmonare: inizio più subdolo

❑  Esame dell’espettorato: Non sempre consente la diagnosi del patogeno responsabile. La metodica risulta spesso inefficace per l’inquinamento da parte di microrganismi residenti nella bocca o nelle vie aeree superiori. Risulta molto suscettibile alla terapia antibiotica, consente tuttavia frequentemente l’isolamento del Pneumococco o, negli anziani, l’identificazione delle Enterobaceae. Non è consigliato nei pazienti domiciliari.
❑  Test rapido nelle urine: esistono due differenti kit, uno può identificare l’antigene pneumococcico e l’altro l’antigene della Legionella. I kit sono poco costosi e facilmente effettuabili. Indirizzano verso la diagnosi di polmonite pneumococcica e polmonite da Legionella.
Entrambi sono vessati dalla scarsa specificità, inducendo un elevato numero di falsi positivi.
❑  Dosaggio anticorpale per gli intracellulari: consente di identificare quella quota di pazienti in cui vi è un dubbio di microrganismi intracellulari attraverso il dosaggio nel siero di anticorpi per legionella, micoplasma e clamidia. La metodica andrebbe ripetuta all’esordio della patologia e dopo 7-15 giorni per valutare l’incremento anticorpale, anche se iniziali titoli elevati possono fortemente indirizzare verso la diagnosi.
I test sono costosi e dipendono dall’abilità del tecnico.
La diagnosi eziologica è possibile in meno della metà di tutti i pazienti con polmonite e spesso il patogeno responsabile non è identificato per giorni (coltura) o settimane (sierologia) dopo che al paziente è stata diagnosticata la polmonite. Queste problematiche, compresa la costosità delle tecniche diagnostiche e la dipendenza dell’abilità del laboratorio, hanno indotto le principali società scientifiche a non consigliare le metodiche diagnostiche per l’identificazione del patogeno della polmonite ed a consigliare l’approccio terapeutico-antibiotico inizialmente empirico.

EZIOLOGIA DELLE POLMONITI COMUNITARIE NELL’ADULTO

Batteri frequenti
❑ Streptococcus p.
❑ Mycoplasma p.
❑ Haemophylus i.
❑ Legionella p.
❑ Clamidia p.
+
Presenza di fattori di rischio
❑ Enterobacteriaceae
❑ Pseudomonas a.

❑ Streptococcus v.

❑ Staphylococcus a.

●  Lo sfebbramento va atteso 48/72 ore al domicilio; qualora non intervenisse, la modificazione della terapia antibiotica ed il ricovero ospedaliero vanno considerati.
●  I criteri clinici più importanti, oltre allo sfebbramento, da considerare per l’eventuale decisione di un ricovero ospedaliero, dopo l’impostazione della terapia domiciliare sono: i disturbi del sensorio, l’aggravamento o la comparsa della dispnea e l’emoftoe.
●  La radiografia del torace va sempre effettuata dopo il termine della terapia, specie nei pazienti fumatori di età superiore ai 45 anni. Questa va ripetuta anche nei casi di persistenza seppur sfumata del- la sintomatologia.
●  Le prove di funzionalità respiratoria andranno effettuate dopo la terapia antibiotica, nel caso in cui sia stato ipotizzato o evidenziato un patogeno intracellulare.

Follow-up precoce di una polmonite sottoposta a terapia antibiotica empirica:
❑ Attendere fino a 72 ore l’evoluzione clinica e lo sfebbramento

❑ Valutare l’efficacia dell’antibioticoterapia in relazione al migliora-
mento dei sintomi

❑ In caso di mancata

Condizioni che suggeriscono il ricovero ospedaliero in caso di polmonite acquisita in comunità nel soggetto adulto.
❑ Età > 70 anni

❑Coesistenza di malattie debilitanti croniche BPCO
❑Scompenso cardiaco congestizio

❑Epatopatie e nefropatie croniche

❑ Diabete mellito

❑ Alcolismo o tossicodipendenza

❑ Immunocompromissione

❑ Disturbi della coscienza
❑ Sospetta aspirazione

❑ Frequenza respiratoria superiore 30 atti/min

❑ Instabilità emodinamica

❑ Shock settico

❑ Interessamento multilobare o polmonare bilaterale
❑ Versamento pleurico di elevata entità

❑ Leucopenia

❑ Anemia

❑ Insufficienza renale acuta
❑ Scompenso cardiaco non sensibile ai diuretici

❑ Insufficienza respiratoria acuta

❑ Mancata risposta alla terapia antibiotica empirica dopo 72 ore

❑ Grave compromissione respiratoria

❑ Evidenza di affaticamento della muscolatura respiratoria
❑ Grave instabilità emodinamica

❑ Shock (pressione sistolica < 90 o diastolica < 60 mm Hg)
❑ Necessità di farmaci vasopressori

❑ Insufficienza renale acuta

❑ Severa compromissione neurologica

❑ Grave compromissione respiratoria

❑ Evidenza di affaticamento della muscolatura respiratoria
❑ Grave instabilità emodinamica

❑ Shock (pressione sistolica < 90 o diastolica < 60 mm Hg)
❑ Necessità di farmaci vasopressori

❑ Insufficienza renale acuta

❑ Severa compromissione neurologica

❑ Comorbilità significative