Ultimo aggiornamento 07/11/2020 15:36
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro patologico caratterizzato dall’ostruzione del flusso aereo causato dalla presenza di flogosi bronchiale.
L’ostruzione delle vie aeree è di solito progressiva e riconosce un’evoluzione negativa nel corso degli anni, spesso peggiorata dalle frequenti riacutizzazioni batteriche.
La bronchite cronica è caratterizzata da ipersecrezione bronchiale che induce tosse ed espettorato per almeno tre mesi l’anno per almeno due anni consecutivi.
L’enfisema polmonare frequentemente legato alla bronchite cronica è caratterizzato dalla dilatazione irreversibile degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali con distruzione dei setti alveolari.
Principali fattori di rischio della BPCO sono:
1.il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio anche se solo il 15% dei fumatori sviluppa una BPCO clinicamente rilevante
2.nei soggetti sensibili vi è correlazione fra il numero di sigarette fumate e la severità della BPCO
3.il deficit di Alfa 1 antitripsina è l’unica anomalia genetica evidenziata che causa BPCO
4.fattori occupazionali, con esposizione a polveri e/o vapori nocivi possono incrementare il rischio di BPCO
5.l’inquinamento atmosferico, il fumo passivo, le condizioni socio economiche deteriorate ed il numero di infezioni respiratorie durante l’infanzia aumentano il rischio di BPCO.
I sintomi più importanti sono:
* La tosse
* Il catarro
* La dispnea da sforzo
Sintomi più tardivi della malattia sono:
L’esame obiettivo è caratterizzato da:
* Espirazione prolungata
* Sibili nell’espirazione prolungata
* Broncospasmo diffuso
* Riduzione del murmure vescicolare
* Riduzione dei toni cardiaci
Segni fisici caratteristici sono:
* Iperinsufflazione toracica
* Cianosi
* Respiro a labbra socchiuse
* Uso dei muscoli accessori dell’inspirazione (sternocleidomastoideo-cingolo- scapolare)
* Rientramento paradosso degli spazi intercostali
*Edemi periferici
* Epatomegalia
* Distensione delle vene del collo
Rx standard del torace
Ha una bassa sensibilità per la diagnosi di BPCO. Va effettuata di base per escludere altre patologie (neoplasia, polmonite) e per lo stesso motivo durante l’esacerbazione.
I segni radiografici più frequenti sono:
l’appiattimento del diaframma, l’aumento dello spazio aereo retrosternale, l’aumento del diametro massimo della arteria polmonare, l’incremento della trama bronchiale.
Elettrocardiogramma
Può mostrare i segni di impegno delle sezioni destre, nei casi avanzati della malattia.
Emocromo
Di solito è presente policitemia causata dall’ipossiemia.
Esame colturale dello sputo
Va effettuato nei casi di purulenza persistente, nel sospetto di bronchiectasie infettate da germi difficili e selezionati.
Prova da sforzo
Va effettuata per documentare la desaturazione da sforzo durante le fasi in cui non si è ancora sviluppata insufficienza respiratoria.
Polisonnografia
Va effettuata nei casi in cui si sospetta alterazione della ventilazione durante la notte o sospetta sindrome da apnea notturna.
TAC Toracica ad alta risoluzione
Evidenzia meglio dell’RX Torace le alterazioni bolloso-enfisematose, così come le bronchiectasie.
Emogasanalisi
Va effettuata quando la saturazione periferica è < 94% o quando si sospetta clinicamente l’insufficienza respiratoria.
Pneumopatie da lavoro Considerare anamnesi lavorativa.
Eteroplasia polmonare Calo ponderale, sangue nell’espettorato; Rx torace alterato.
Pneumopatie da farmaci Considerare i farmaci pneumolesivi (amiodarone).
Vizi valvolari cardiaci Ecocardiogramma diagnostico.
Embolia polmonare TAC spirale positiva. Maggiore ipertensione polmonare. In alcuni casi scintigrafia perfusa alternata.
Fibrodistrofia post-tubercolare TAC torace diagnostica. In corso di brocodilatazione.
Asma bronchiale Maggiore reversibilità dell’ostruzione bronchiale in corso di broncodilatazione.
Riattivazione tubercolare Febbricola, asteni
È ancora discusso se la stadiazione della broncopneumopatia debba essere effettuata sulla sola base dei criteri clinici o sulla base del gra-do di ostruzione bronchiale.
VALUTAZIONI IN BASE AL GRADO DI OSTRUZIONE BRONCHIALE
Grado I FEV 1 < 80% del predetto
Grado II FEV 1 compreso fra il 69 e il 50% del predetto
Grado III FEV 1 < 50% del predetto
ULTERIORI PARAMETRI CHE PEGGIORANO IL LIVELLO DI GRAVITÀ
■ Cessazione dell’abitudine al fumo di sigaretta
■ Vaccinazione antinfluenzale
■ Vaccinazione antipneumococcica nei pazienti con età superiore ai 65 anni.
SINTOMI MEDI INTERMITTENTI
■ ß2 agonisti short-acting
1-2 puff ogni 2-6 ore a seconda della necessità senza superare gli 8-12 puff durante l’arco della giornata
SINTOMI LIEVI-MODERATI MA REGOLARMENTE PRESENTI DURANTE IL GIORNO
■ Ipratropium bromuro
2-6 puff ogni 6-8 ore
■ Oxitropium bromuro
2 puff ogni 6-8 ore
■ ß2 agonisti short acting
1-4 puff 4 volte al giorno
■ ß2 agonisti lond-acting
1-2 puff 2-3 volte al giorno
Nel caso di risposta non soddisfacente o incremento dei sintomi alla terapia precedente si aggiunge:
■ Teofillina, a lento rilascio, 200-400 mg 2 volte al giorno oppure 400-800 mg prima di andare a letto per il
broncospasmo notturno
■ Considerare l’uso di agenti mucocinetici
In caso di controllo sub-ottimale della sintomatologia alla terapia precedente si aggiunge:
■ Steroidi orali: per esempio Prednisone al dosaggio massimo di 40 mg al giorno per 10-14 giorni.
Se si ha miglioramento bisogna ridurre la dose fino a 7,5 mg a giorni alterni. Va considerata la possibilità di sostituire
tale dosaggio con Steroidi Inalatori: Fluticasone, Budenoside, Beclometasone micropolverizzato, a dosaggi elevati 2
volte al giorno
In caso di riacutizzazione batterica acuta:
■ incrementare il dosaggio di ß2 agonista short-acting a 6-8 puff ogni 2 ore, o soluzione di ß2 adrenergico per aerosol
ogni 2 ore o ß adrenergico per via sottocutanea
e/o
■ incrementare il dosaggio di ipratropio o oxitropium 6-8 puff ogni 3-4 ore
o nebulizzazione aerosolica 0,5 mg ogni 4-8 ore
e
■ teofillina per via parenterale
■ steroide per via sistemica
■ antibioticoterapia
■ agenti mucocinetici se l’espettorato è molto viscoso
■ In caso di stabile ipossiemia, al di fuori di episodi infettivi, con Pa O2 < 55 mm Hg nonostante trattamento
farmacologico ottimale, l’ossi- genoterapia a lungo termine a basso flusso è l’unico trattamento in grado di prolungare
la sopravvivenza dei pazienti con severa BPCO.
■ In caso di ipercapnia cronica va valutata la possibilità di ventilazione meccanica non invasiva domiciliare.
■ Agenti antiossidanti come l’ N – acetilcisteina, hanno dimostrato efficacia nel ridurre il numero delle riacutizzazioni.
■ Gli immunoregolatori trovano una loro utilità nei pazienti con elevato numero di esacerbazioni durante l’anno.
Cessazione del fumo
La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione.
Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore.
Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci contro il tabagismo: la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale.
L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti), eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5-10%).
Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
* Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
* Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni)
Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni
La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo.La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento. Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA BPCO STABILE: prima scelta
LEGENDA
GOLD 1: LIEVE VEMS ≥ 80 del teorico
GOLD 2: MODERATA 50% ≤ VEMS < 80 % del teorico
GOLD 3: SEVERA 30% ≤ VEMS < 50 % del teorico
GOLD 3: MOLTO GRAVE VEMS < 30 % teorico
CAT COPD assessment test
mMRC Modified Medical Research Council Questionnaire
SABA short acting beta agonists
SAMA short acting muscarinic antagonists
LABA long acting beta agonists
LAMA long acting antimuscarinics
ICS inhaled corticosteroids
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA BPCO STABILE
VALUTAZIONE DELL’EVOLUZIONE DELL’OSTRUZIONE BRONCHIALE
La spirometria, quando la malattia non presenta grave evoluzione clinica, va ripetuta ogni 7-8 mesi al fine di controllare l’evoluzione del decadimento del FEV 1.
La spirometria appare utile anche per valutare l’efficacia della terapia.
L’emogasanalisi va controllata ogni anno nei casi in cui la desaturazione è borderline. Nei casi in cui vi è ritardo nel ritorno alle condizioni precedenti dopo una riacutizzazione va controllata più spesso. Nei casi in cui viene definita un’insufficienza respiratoria che non necessiti di ossigenoterapia, l’esame va ricontrollato ogni 3 mesi.
La policitemia secondaria all’insufficienza respiratoria va controllata periodicamente
L’interessamento delle sezioni cardiache destre e delle pressioni polmonari, mediante l’ecocardiogramma, va controllato annualmente.
Controlli più ravvicinati vanno naturalmente effettuati nei pazienti a maggior rischio.
Nei pazienti in ossigenoterapia il follow-up va sempre effettuato ogni tre mesi dallo specialista.
La radiografia del torace in ogni caso va controllata almeno 1 volta/anno, per il rischio neoplastico.
La maggior parte dei ricoveri ospedalieri dei pazienti con BPCO interviene negli episodi di esacerbazione batterica acuta (che verranno pertanto ripresi in altro capitolo)
La denervazione polmonare mirata (TDL,targeted lung denervation) è una opzione terapeutica per i pazienti con BPCO che porta a un maggior miglioramento a livello di capacità d’esercizio e qualità della vita rispetto al trattamento farmacologico. Il paziente è in grado di pedalare più a lungo di quanto non lo fosse prima della procedura. Inoltre la TLD è in grado di portare ad un effetto permanente, il che non è ottenibile con i farmaci e potrebbe rappresentare un vero e proprio punto di svolta per i pazienti, almeno per un anno. La TLD è una terapia broncoscopica basata sull’ablazione dei nervi parasimpatici polmonari che rilasciano acetilcolina, che a sua volta porta alla costrizione della muscolatura liscia dei bronchi. La TLD viene effettuata tramite un catetere a radiofrequenza progettato per ablare il tessuto target a fondo con un riscaldamento minimo a carico delle superfici interne delle vie aeree. Questo tipo di ablazione è volto a spezzare gli assoni motori all’interno delle branche nervose bronchiali che corrono esternamente ai bronchi principali, bloccando quindi la segnalazione parasimpatica ai polmoni e diminuendo il rilascio neuronale di acetilcolina.
Gen 06, 2020
La maggior parte dei medici di medicina interna e polmonare...Gen 06, 2020
L'utilizzo del programma di salute digitale di Propeller...Dic 11, 2019
La Global Initiative for Chronic Obstructive Disease (GOLD)...Lug 22, 2019
Studiando i dati di adulti provenienti dagli Stati Uniti, i...Giu 28, 2019
Una nuova ricerca suggerisce che il monitoraggio...