● Un’errata diagnosi ed un trattamento non adeguato sono i principali fattori responsabili della morbilità e della mortalità per asma

● Il numero dei soggetti asmatici è attualmente in costante incremento in tutto il mondo occidentale

● L’applicazione delle attuali terapie può consentire un normale svolgimento di tutte le attività, compreso lo sport agonistico

● Scopo del trattamento è il controllo dell’asma, che consiste nel rag- giungere i seguenti obiettivi:

1. riduzione al minimo dei sintomi di asma cronica

2. riduzione al minimo delle riacutizzazioni asmatiche

3. riduzione al minimo dell’uso dei farmaci sintomatici

4. assenza di limitazione delle attività quotidiane

5. riduzione inferiore al 20% della variabilità giornaliera del picco di flusso respiratorio (PEF) e successiva normalizzazione.

● La diagnosi di asma è essenzialmente clinica

● La maggior parte dei pazienti presenta una sintomatologia caratterizzata da disturbi del respiro, che possono essere episodici, costanti o legati a particolari situazioni

● L’esame principale per porre la diagnosi di asma è la spirometria , in cui, nei casi più semplici, viene riscontrata un’ostruzione delle vie aeree che risulta reversibile dopo l’inalazione di un ß-adrenergico

● La malattia comunque può presentarsi con una sintomatologia molto più sfumata, come la semplice presenza di tosse; in questi casi la spirometria può addirittura risultare normale. Esami più approfonditi come il test di provocazione bronchiale aspecifico , condotto mediante l’inalazione di nebbia o di metacolina, possono svelare la particolare reattività bronchiale del soggetto

È sufficiente uno dei seguenti indicatori per porre il sospetto di asma

Sintomi episodici di ostruzione

❑ tosse (soprattutto di notte)

delle vie aeree corrente

❑ respiro sibilante

❑ dispnea ricorrente

❑ costrizione toracica ricorrente

Sintomi di asma notturni

❑ tosse

❑ respiro sibilante

❑ risveglio notturno

Sintomi che peggiorano in concomitanza di

❑ esercizio fisico

❑ infezioni virali

❑ presenza di allergeni

❑ fumo

❑ cambiamenti climatici

❑ emozioni

❑ inalazione di polveri

❑ mestruazioni

Respiro sibilante e allungamento della fase di espirazione forzata all’esame obiettivo del torace

Pazienti sintomatici con valori di spirometria normali o non dimostrata reversibilità.

Variazione giornaliera del PEF – valutata per 1-2 settimane: una variabile del 20% suggerisce asma

Test di provocazione bronchiale aspecifico –  (TPBA) (si effettua solo se il FEV1 è >80% del teorico)

Le sostanze utilizzate per dimostrare l’iperreattività bronchiale sono:

❑ metacolina

❑ iperventilazione di aria fredda e secca

❑ aerosol ipotonici, ipertonici

❑ esercizio fisico

Dopo l’inalazione di tali sostanze, se si verifica una caduta del FEV basa- le 20%, il test risulta positivo, dimostrando una anomala iperreattività agli stimoli esogeni: in questi casi può essere posta la diagnosi di asma

❑ Rx torace : per escludere altre diagnosi, la presenza di patologie con- dizionanti ostruzione bronchiale o tracheale (struma tiroideo, neo- plasie, lesioni mediastiniche) possono indurre analoga sintomatolo- gia

❑ Test allergologici : Non permettono diagnosi di asma, ma servono per identificare eventuali fattori scatenanti

– PRICK test. Gruppo di allergeni comprendenti: acari, peli di cane e gat- to pollini e funghi caratteristici della regione in cui il paziente risiede

– dosaggio della concentrazione sierica di IgE specifiche per aeroallergeni.

❑ Visita ORL : per escludere l’eventuale presenza di poliposi nasale e di sinusite

❑ Valutazione eventuale presenza di reflusso gastroesofageo : ol- tre il 20% del soggetti che presenta tosse stizzosa, specie in coinci- denza dei pasti e/o in posizione sdraiata, presentano reflusso gastro- esofageo con conseguente inalazione di gas o vapori iperacidi di ori- gine gastrica, che inducono tosse e broncospasmo.

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❑ Broncoscopia : può essere utilizzata nei casi veramente dubbi: la biopsia bronchiale che evidenzia la caratteristica flogosi (T correlata), va effettuata soltanto nei centri pneumologici specializzati.

❑ Lavaggio bronchiale alveolar e: può essere utile nei casi di persi- stente dubbio diagnostico, per distinguerle da sindromi ipereosinofi- le o polmoniti eosinofile.

❑ TAC del torace: può risultare utile soltanto nei casi in cui l’Rx del torace pone il sospetto di ostruzione tracheo-bronchiale, senza riuscire a definirlo con esattezza.

❑ TAC torace ad alta definizione : non ha valore diagnostico, ma nei casi avanzati dimostra l’intrappolamento dell’aria negli spazi respira- tori più distali.

❑ BPCO: in questi pazienti l’ostruzione bronchiale risulta scarsamente reversibile dopo l’inalazione di ß-adrenergici.

❑ Scompenso cardiaco congestizio: la dispnea e i disturbi respira- tori si accompagnano a segni e sintomi legati alla stasi vasale.

❑ Tromboembolia polmonare: l’esordio della sintomatologia respiratoria è di solito acuta o subacuta e spesso accompagnata da dolo- re toracico.

❑ Sindrome da disfunzione delle corde vocali: in questi casi si ha stridore oltre che broncospasmo ed è spesso associata a disturbi del- la fonazione.

❑ Patologia endobronchiale (corpi estranei, tumori benigni e maligni): in questi casi di solito la radiografia del torace è sufficiente a dirimere il dubbio.

❑ Infiltrati polmonari eosinofili: patologie non frequenti, comunque caratterizzate da alterazioni radiografiche. L’Rx può chiarire il dubbio.

❑ Tosse da ACE inibitori: in una percentuale variabile dall’ 1 al 10% questi farmaci possono indurre tosse e broncospasmo. Valutare sempre in anamnesi la possibile assunzione di tali farmaci.

❑ Vasculiti, connettiviti: si associano sempre ad alterazione della radiografia del torace.

❑ Br oncospasmo da ß-bloccanti: in una percentuale dal 5 al 20% questi farmaci possono indurre broncospasmo. Considerare sempre in anamnesi l’assunzione di tali farmaci.

Il paziente deve essere controllato a intervalli regolari, almeno ogni 3-6 mesi, monitorando:

SEGNI E SINTOMI

Ad ogni visita ambulatoriale, con esame obiettivo e anamnesi delle ultime

2-4 settimane.

(Sintomi di asma diurni, risvegli notturni per sintomi asmatici, sintomi mattutini che non migliorano dopo l’uso del beta2 agonista)

FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

Spirometria

● alla prima valutazione

● dopo un periodo di trattamento (3 mesi circa) quando sintomi e PEF si sono

stabilizzati

● ogni 1-2 anni per valutare la persistente stabilità

PEF

Valutazione della variabilità giornaliera ed eventuali diminuzioni in rapporto al miglior valore personale, calcolato al termine di un periodo di 3-4 settimane, durante il quale il paziente si misura il PEF 2-4 volte al giorno. Viene di solito ottenuto nel primo pomeriggio, dopo che il trattamento ha stabilizzato le condizioni del paziente. Da rivalutare periodicamente.

● Nell’asma lieve intermittente o persistente è utile per la valutazione a breve termine (nelle prime 2-3 settimane di trattamento) e per il control- lo delle riacutizzazioni

● Nell’asma moderato-severo è utile un monitoraggio giornaliero a lungo termine

Assenze da scuola o dal lavoro, limitazione delle normali attività, diminuzione del sonno per asma vanno sempre considerati come parametri fondamentali per il giudizio sull’efficacia della terapia. L’importanza di tali parametri va considerata al pari dei parametri di funzionalità respiratoria.

● È consigliabile all’esordio iniziare il trattamento ad un livello più elevato rispetto alla gravità, per ottenere un rapido controllo, quindi si può ridurre gradualmente la terapia. Le caratteristiche sono generali e possono essere sovrapponibili, in quanto l’asma è variabile. La classificazione di gravità di un singolo individuo può variare nel tempo.

Farmaci di fondo: farmaci da assumere quotidianamente, per lunghi periodi di tempo, per porre e mantenere la malattia sotto controllo

Farmaci sintomatici: agiscono velocemente ed eliminano la broncocostrizione ed i sintomi acuti ad essa associati

RIACUTIZZAZIONI

Mediante diario giornaliero fornito al paziente (sintomi, PEF, uso di beta-2 agonisti al bisogno)

● valutazione numero delle riacutizzazioni trattate dal medico o dal paziente

● aumento dell’uso dei beta-2 agonisti al bisogno

● eventuali ricoveri, in terapia intensiva o intubazioni

TERAPIA SCALARE DELL’ASMA

Se il trattamento farmacologico ha posto e mantenuto sotto controllo l’asma per almeno 3 mesi è possibile ridurre cautamente il numero e/o la do- se dei farmaci antiasmatici, per identificare la terapia minima necessaria.

● Variabilità giornaliera del PEF < 20% e sintomi asmatici controllati

per almeno 3 mesi

● Ridur re cautamente la terapia (dose o numero dei farmaci antiasmatici)

● Proseguire il monitoraggio. Informare il paziente sulle procedure da intraprendere in caso di peggioramento dei sintomi

Nessun pericolo

Sintomi minimi

PEF 80-100% del miglior valore personale, variabilità giornaliera <20%

Provvedimenti terapeutici

Eventuale riduzione della terapia se l’asma è stabile da almeno 3 mesi

Attenzione !

Sintomi di asma in corso

PEF 60-80% del miglior valore personale, variabilità giornaliera 20-30%

Provvedimenti terapeutici

● Riacutizzazione asmatica: aggiunta temporanea di broncodilatatori per via inalatoria, prevedere l’impiego di steroidi orali

● Graduale peggioramento: prendere in considerazione l’aggiunta di steroidi orali nella terapia giornaliera (terapia di livello superiore)

Allarme !!

Gravi sintomi a riposo

PEF <60% del miglior valore personale

Provvedimenti terapeutici

● Aggiungere immediatamente broncodilatatori per via inalatoria e steroidi orali

● Se non c’è pronta risposta a questo trattamento, ricorrere tempestivamente allo specialista