a cura di

Dott. Gianfranco Schiraldi
Specialista in Pneumologia ed Oncologia
Pneumologo IRCCS AUXOLOGICO-San Carlo, Ospedali Capitanio e San Michele, Mi
già Prof. a c. Pneumologia Università di Pavia
Consulente Pneumologo Ministero dell’Interno (Polizia di Stato)

Il pensiero di un semplice Pneumologo. La Pearl harbor della sanità mondiale

Historia vero testis temporum, lux veritatis, vita memoriae, magistra vitae, nuntia vetustatis (Cicerone, De Oratore, II, 9, 36), ovvero La storia in verità è testimone dei tempi, luce della verità, vita della memoria, maestra di vita, messaggera dell’antichità.
Da sempre, però, si afferma che la Storia non abbia mai insegnato alcunchè ai posteri!
Questa dotta prefazione vuole, non essere polemica, ma uno stimolo a tutte le Istituzioni che avrebbero dovuto dare direttive adeguate in tempi precoci: il WHO

(Organizzazione mondiale della Sanità) solo tardivamente ha dichiarato la Pandemia; e solo il 25.03 ha chiesto di fare i tamponi a tutti i medici. Forse dovrebbero studiare la storia delle antiche pandemie (peste, sifilide, vaiolo, tubercolosi, influenza “spagnola”) per prendere precocemente provvedimenti adeguati ai tempi moderni.
Inoltre, mi risulta esserci un decreto ministeriale del 2016 in cui si chiedeva di prepararsi a eventuali emergenze epidemiche: cosa è stato fatto da allora ?
Historia: pensiamo a quanto accaduto con l’Influenza “Asiatica” del 1957 (ma allora molti dei nostri virologi ed epidemiologi erano al massimo erano appena nati): mise a letto 15 milioni di Italiani con 30.000 morti ufficiali (ma chi ha lavorato in ospedale, sa bene come spesso venivano redatti i certificati di morte, magari alle 2 di notte, dopo una giornata di intenso lavoro: morivano tutti per “Arresto cardiocircolatorio”) . Inoltre non c’erano i computer e le statistiche erano molto più approssimative. A quel tempo non esistevano antibiotici, oltre alla dolorosa penicillina intramuscolo per le complicazioni batteriche, per non parlare delle rianimazioni; non esistevano vaccini antinfluenzali. Il paese era costituito da una popolazione molto più giovane; ora con il Giappone siamo il paese con più anziani al mondo. Nel 1957 la nazione andò avanti senza le misure di contenimento attuali: solo tutti a letto, sperando di guarire. Vi era un unico canale televisivo in bianco e neo e tutto fu commentato in modo più pacato.
Le epidemie di SARS del 2002 (con mortalità del 10%) che rimase confinata alla Cina, con solo 2 casi di importazione in Italia, tra l’altro, guariti e di MERS 2012 (mortalità fino al 40%) che colpì il Medio Oriente e l’Arabia Saudita sono stati solo i primi segni della possibilità che i Coronavirus (quest’ultimo è il 7°) avrebbero potuto mutare ancora (soprattutto nei pipistrelli) e causare pandemie.
Il 31.01.2020 sulla Gazzetta Ufficiale venne dichiarato lo “Stato di Emergenza”, ma solo in marzo sono state intraprese misure di contenimento più idonee allo stato attuale di una civiltà in cui, ormai da anni cerchiamo di curare tutti e di salvare il maggior numero di pazienti, anche se affetti da più patologie. Questo, unitamente all’invecchiamento della popolazione e grazie a motivi genetici, ai benefici della dieta mediterranea e a una sanità adeguata, ha causato un grande aumento di persone fragili (con più patologie croniche) che, se infettate da questo virus, sono quelle che più possono andare incontro a complicazioni gravi fino alla morte.
Ultimo appunto: il prof. Garattini (presidente del Mario Negri) ha dichiarato che in questa emergenza sono stati più considerati i problemi economici rispetto a quelli inerenti la salute; questo è vero per l’Italia e ancor più per gli altri paesi dell’Unione Europea, per l’Inghilterra e per gli USA che poi, messi di fronte all’evidenza, si sono dovuti convertire.
Molte delle informazioni divulgate successivamente sono tuttora “in corso di studio” e vi sono solo studi preliminari su pochi casi.
Sul giornale “Milano Finanza”, inserto speciale del 24.03.2020, sono tradotte le Linee Guida Cinesi per la gestione dell’epidemia. Il manuale è scaricabile gratuitamente da. Nell’attuale gestione, a causa del grande numero di pazienti e della modesta disponibilità di mezzi, non credo noi si sia a questi livelli.

CHI COLPISCE IL CORONAVIRUS E COME ?
Indiscriminatamente tutti, ma con effetti patologici differenti:
– Più gli uomini; forse per una maggiore espressione di ACE-2
– Gli anziani con una o più patologie croniche e per i quali il decorso è più grave e la mortalità è la più alta
– I giovani con patologie croniche, immunosoppressione … in maniera similare agli anziani, anche se con mortalità inferiore
– In circa l’80% della popolazione la sintomatologia è quella di un’influenza un po’ più forte
– I bambini e gli adolescenti: verosimilmente a causa di una incompleta maturazione del sistema immunitario, sono colpiti in maniera più blanda, spesso come per un comune raffreddore e mal di gola. Vi sono Studi in corso. Su oltre 2.400 bambini a Wuhan vi è stato, per fortuna, solo 1 morto e sembra con patologia preesistente
– Il coronavirus sembra comportarsi in maniera altrettanto benigna nelle donne incinte e partorienti. Recentemente si è prospettata la possibilità di una trasmissione “verticale”, anche se vi sono casi in cui non avviene
– Sono riportati casi di mortalità in giovani, anche se pochi, senza alcuna malattia pregressa; quindi nessuno è al sicuro da questa triste evenienza

QUALI SON I PIU’ COMUNI SINTOMI?

Tralasciamo le polemiche tra Virologi, microbiologi, statistici (che non hanno mai visitato un paziente durante la loro carriera) ed anche infettivologi (normalmente prendono in carico i pazienti in seconda istanza, dopo che sono stati diagnosticati da altri medici) sul fatto che si tratti di una influenza più grave o di altra malattia e concentriamoci sulla clinica. Sostanzialmente è una malattia principalmente dell’apparato respiratorio gravata di una elevatissima contagiosità e mortalità.
Tutti gli pneumologi sanno che quasi tutte le patologie polmonari, almeno all’inizio, hanno sintomi comuni che, dall’asma, all’influenza, al cancro, sono febbre, tosse stizzosa, e difficoltà respiratorie. La febbre, in Covid19, rimane il sintomo principale (prevalenza dell’87.9%), la tosse stizzosa è presente nel 67.7% (ma in seguito può comparire anche catarro nel 33%), soprattutto se vi è sovrainfezione batterica, la dispnea (respiro corto) nel 18.6%. Possono inoltre coesistere altri sintomi quali, affaticamento (38%), mal di gola (13%), brividi (11%), cefalea (14%), dolori muscolari o articolari (15%), nausea e vomito o diarrea (8%). Ma spesso anche perdita di olfatto e gusto oltre a congiuntivite in maniera molto marcata. Vari pazienti hanno accusato il persistere di profuse sudorazioni profuse notturne, anche in assenza di febbre.
Il medico, che visita questi pazienti, può rilevare all’auscultazione delle “crepitazioni”, ma questi rumori sono tipici non solo delle infezioni virali in generale, ma anche di fibrosi polmonari varie attive e di bronchiectasie. La mancanza di respiro (dispnea) può essere adeguatamente valutata con il saturimetro, apparecchio che misura l’ossigenazione del sangue. I valori normali sono dal 97% in su e, per maggior sicurezza, è meglio scaldare il dito e provarlo su più dita: il valore significativo è quello più alto; le misurazioni più basse non hanno valore. Se l’ossigenazione è inferiore al 90%, soprattutto se contemporaneamente si hanno febbre e tosse,  è necessario chiamare il proprio medico di fiducia o il 112. L’apparecchio ha un basso costo e può essere acquistato in farmacia, ma i tempi di attesa possono raggiungere anche una settimana. Ma se non si ha il saturimetro? Il provare a trattenere il respiro per 30 secondi è un’alternativa e, se non si raggiungono i 10 secondi, la situazione respiratoria risulta compromessa e richiede urgente valutazione medica.
Utile può essere la Rx Torace, meglio la TAC, che evidenzia, allo stadio iniziale, le lesioni ad “ali di farfalla” tipiche delle infezioni virali polmonari. Successivamente il quadro si può complicare con addensamenti polmonari e anche con versamento pleurico. Attualmente questi esami, come altre prestazioni mediche, vengono eseguiti con cautela con gli adeguati presidi anti contagio: purtroppo quando vi sono a sufficienza!

DIRETTIVE
Tre sintomi contemporanei sono stati identificati come causa di allarme per sospetta infezione da coronavirus: febbre elevata persistente, tosse e difficoltà respiratoria. Questa contemporaneità di sintomi era richiesta per accertamenti con tampone orofaringeo e nasale presso i pronto soccorso o per visita al domicilio; ma se la saturazione risultava superiore al 90% si prescriveva solo l’isolamento domiciliare. Attualmente, in Lombardia, è stato deciso dal Governatore che basta uno di questi sintomi per essere sottoposti ad accertamenti con tampone. Ma sarà possibile?
Dopo vari interventi temporeggiatori , è stato deciso finalmente, l’isolamento domiciliare per tutta la popolazione, tranne naturalmente per gli addetti alle produzioni indispensabili e al trasporto. TUTTI IN ISOLAMENTO A CASA: lentamente questo messaggio è passato; ma ancora vi sono troppi trasgressori. E che dire delle trasmigrazioni di residenti al Nord verso i parenti/domicili al Sud?
In precedenza avevamo scritto che la mortalità causata da questo virus è superiore a quello dell’influenza di 20/30 volte; anche se valutare i dati statistici è molto difficile in quanto bisognerebbe conoscere il numero di tutti i contagiati che abbiamo detto essere per l’80% asintomatici o paucisintomatici e quindi non testati. Accade ancora oggi che i parenti di soggetti positivi, e magari ricoverati, non siano stati testati e sia stato loro consigliato solo l’isolamento domiciliare.
E’ recentemente arrivata la direttiva di testare tuto il personale medico e paramedico; ma occorrono 36 ore per avere i risultati; nel frattempo rimangono quindi “liberi” di infettare altro personale e pazienti. Ci sono voluti 87 medici morti e oltre 8.000 operatori sanitari infettati per decidersi.

I pazienti dimessi, magari con terapia antivirale domiciliare, devono rimanere in quarantena a casa e presentarsi ai successi controlli per tamponi , secondo modalità diverse da istituzione a istituzione. Forse sarebbero state più utili apposite strutture di isolamento; ma i tempi corrono velocemente e le disponibilità finanziarie e di personale sono insufficienti.
I conviventi di pazienti ricoverati o dimessi  e magari con terapia antivirale domiciliare, vengono sottoposti a quarantena ma nessuno ha il totale controllo sulle loro uscite.

PERCHE’ CONTINUANO I CONTAGI?
I numeri che la televisione ci propina in continuazione, con una specie di morboso bollettino di guerra, riguardano solo i casi riconosciuti, ma i “portatori sani o con modesta patologia” sono di molto superiori, non si sa di quanto, secondo alcuni di 3 volte, secondo altri di 10 volte. Inoltre i bambini (forse i veri “untori”) possono essere vettori, manifestando sintomi modesti o nulli. Fin quando il distanziamento sociale (tutti a casa) non durerà un adeguato periodo di tempo, continueranno i contagi. La validità della “clausura” può essere valutata di 15 giorni in 15, periodo massimo di manifestazione della malattia, dopo un contagio fortuito.

Gli epidemiologi e gli statistici stanno valutando con i loro modelli, ma finora non sono riscontrabili precise previsioni, auspicando che nel nord Italia si vedano risultati primi di maggio. Nel sud il contagio è arrivato in ritardo, causa anche di molteplici viaggi da nord verso sud, quindi gli effetti avranno un ritardo di 15 giorni.

Inoltre la carenza di presidi, come le mascherine, continua a favorire il contagio, se tutti avessero le mascherine FFP2 – senza filtro – ,diminuirebbe rapidamente.

LE MASCHERINE
Prima di tutto la barba va tagliata perché aumenta le infiltrazioni di aria e le esalazioni, si possono mantenere i baffi.
Si ricorda che tutte le mascherine sono monouso: usa e getta (nell’indifferenziata) e non andrebbero riciclate.
Le mascherine chirurgiche, cercando di farle adattare bene al viso, vanno usate soprattutto da tutte le persone con tosse, raffreddore e febbre, sia che escano, sia che siano in casa contatto con conviventi. Si consigliano, comunque, a tutte le persone circolanti e a tutte le persone che sono costrette a lavorare nei negozi di alimentari, nelle fabbriche, in uffici aperti la pubblico e alle Forze dell’Ordine. Queste mascherine possono essere disinfettate spruzzando dell’alcool all’esterno.
FFP2 senza valvola: Forze dell’Ordine solo in caso di aiuto ai soccorritori (con anche occhiali e guanti monouso); medici di famiglia e guardie mediche. Ma se usate per più di 4 ore rendono difficoltoso il respiro per cui sarebbe meglio usare quelle con la valvola di esalazione, coperte dalla comune mascherina chirurgica per limitare esalazioni e rischi di contagio ad altre persone. Comunque, se disponibili le FFP2 senza valvola, le consiglierei a tutte le persone sane che devono uscire di casa per lavoro o altro. Infatti le mascherine chirurgiche servono a evitare che i malati contagino altre persone, ma servono a poco per difendere i sani dagli ammalati; meglio di niente però perché comunque abbasserebbero la carica virale inalata e quindi il rischio di ammalarsi.

FFP2 con valvola: soccorritori; è evidente il rischio di venire a contatto con persone contagiate. ASSOLUTAMENTE sconsigliate alla popolazione, a chi lavora in reparti di alimentari e in uffici aperti al pubblico: vi sarebbe il rischio di contaminare altri.
FFP3 con valvola: ospedali, personale di reparti di Terapia Intensiva, soccorritori 118, ambulanze.
Si ricorda che le mascherine FFP2/3 non sono eterne: hanno una durata di 8 – 10 ore di uso continuato, dopodichè diventano inefficaci e non sono riciclabili.
Il fatto che non siano reperibili le mascherine adeguate non giustifica la falsa, lamentevole dichiarazione che esse siano un’adeguata protezione.

N.B. La mascherina, attualmente obbligatoria quando si esca di casa in Lombardia e Toscana, va assolutamente indossata negli ascensori (e comunque in tutti i locali chiusi e poco areati) ove il virus può sopravvivere in ambiente chiuso a lungo.

COSA DOBBIAMO EVITARE DI TOCCARE CON LE MANI
I guanti vanno usati, naturalmente, da tutto il personale sanitario e di pronto soccorso.
I guanti vanno tolti in maniera corretta: il primo va tolto con 2 dita rivoltando l’interno verso l’esterno, poi con la mano senza guanto, infilare l’indice nell’interno dell’altro guanto e sfilarlo facendolo rovesciare. Quindi buttarli, nell’indifferenziata. Sul sito di Auxologico.it potete vedere un video registrato da un chirurgo.
La trasmissione del virus è bassa per contatto; consiglierei quindi di usare i guanti ogni qualvolta si esce da casa soprattutto se si devono toccare oggetti quali i carrelli della spesa.
Anche in uffici comuni si deve evitare di toccare maniglie, armadi, tasti degli ascensori; le tastiere di computer in comune andrebbero sanificate ogni volta; anche i tavoli degli uffici vanno sanificati: non si può lavorare tutto il giorno con i guanti.
Evitiamo di bere “a canna” in comune con altri; insegnamolo anche ai nostri bimbi. Non beviamo direttamente dalle lattine varie, ma prima disinfettiamo la superficie superiore; meglio usare una cannuccia o un bicchiere.: non solo oggi, ma sempre. I servizi igienici in comune negli uffici: essendo stato dimostrato anche il contagio orofecale (anche in soggetti guariti per vari giorni dopo l’avvenuta guarigione e il ritorno al lavoro e forse per i portatori sani) è meglio essere prudenti; proposte anche le urine come infettive. 

Quindi è consigliabile usare i guanti e sanificare la tavola del water prima di sedervici sopra.
Ricordarsi di lavare le mani per almeno 30 secondi, meglio 1 minuto, con acqua e sapone è una misura preventiva da ricordare; senza esagerare però: lavaggi troppo frequenti, soprattutto con disinfettanti, distruggono il film lipidico protettivo della nostra cute favorendo le infezioni, invece di proteggerci.

SCARPE
Per quanto il rischio di contagio tramite la suola delle scarpe sia modesto, è opportuno al rientro in casa togliersi le scarpe sull’uscio e, se proprio si vuole, disinfettarle con alcool. Questa è una regola generale soprattutto quando vi siano in casa bambini che gattonano, ma dovrebbe essere la regola non portare in casa escrementi di animali.

FAKE NEWS
Le Onde Elettromagnetiche: soprattutto il 5G, diminuirebbero le difese immunitarie, favorendo la diffusione di malattie infettive quali il Coronavirus. Rispondo con una domanda: quali onde elettromagnetiche umane vi erano ai tempi della Peste o del Vaiolo (presente nella mummia di Ramsete V – circa 3.00 anni fa?).
Il Virus è stato prodotto in laboratorio: non è dimostrabile né negabile. Ma chi di noi ha accesso ai servizi segreti? I virologi hanno dimostrato geneticamente che la mutazione è avvenuta in un pipistrello e non in laboratorio. D’altra parte chi avrebbe avuto beneficio da una pandemia che sta causando danni all’economia di tutto il mondo, non favorendo un paese in particolare? Inoltre portare fuori materiale da quei laboratori, che hanno importanti misure di isolamento con numerose severe misure di disinfezione e controlli anche con scanner, comporterebbe l’esistenza di una rete di complicità assurda.
E’ stato ipotizzato che quello della Lombardia sia una variante più aggressiva del virus: più fonti lo hanno confutato. A questi dietrologi suggerirei invece di leggere l’esperimento di Pavlov sui topolini che si può riassumere così: mise una coppia di topolini (maschio e femmina) in un recinto con adeguata illuminazione, acqua e cibo; questi si moltiplicavano fino a un certo numero – quasi una costante – poi insorgevano guerre, malattie, tumori fino a quando il numero si riduceva e poi ricominciava la moltiplicazione! Alcuni scienziati hanno calcolato in passato che la Terra era adeguata a contenere circa 4 Miliardi di persone, invece ora siamo più di 7 miliardi.
E’ stato proclamato il ruolo fondamentale della vitamina C: non ha un ruolo fondamentale. E’ vero che gli antiossidanti possono avere un ruolo adiuvante, ma solo adiuvante, nella terapia. Anche i probiotici si ipotizza abbiano un ruolo preventivo e adiuvante.
Non è stato confermato il ruolo di farmaci per la pressione (Ace inibitori e Sartani) nel favorire l’attecchimento del virus; anzi è stato ipotizzato che possano avere un ruolo protettivo. Nel frattempo non dobbiamo sospendere le terapie antipertensive; eventualmente modificarle sotto la guida del cardiologo.

Invece per quanto riguarda gli antinfiammatori e l’aspirina (oltre che del cortisone orale e degli immunosoppressori) si consiglia di usarli solo in terapie croniche, se già in atto, sotto la guida dello specialista di riferimento.

Noi medici chiamati in questo momento “eroi” stiamo solo continuando a fare il nostro dovere come sempre in qualità di professionisti e con l’impegno e la consapevolezza che ci ha fatto diventare medici:  curare, guarire, alleviare le pene dei pazienti sofferenti, anche con rischio per la nostra salute.

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