• La malattia tubercolare rappresenta una delle maggiori cause di morte nel mondo. l’OMS stima che ogni anno si ammalino di TB più di 8 milioni di persone delle quali circa 3 milioni muoiono a causa della malattia.
• Il 95% dei casi di tubercolosi è presente nei Paesi in via di sviluppo, dove le risorse per il trattamento scarseggiano e l’infezione da HIV è più comune.
• La tubercolosi presenta risvolti sociali, poiché è maggiormente presente fra le classi più svantaggiate dal punto di vista socioeconomico. Tale evidenza rende difficile la terapia ed aumenta la possibilità di contagio.
• La diffusione dell’HIV e l’immigrazione da aree ad elevata endemia contribuiscono all’incremento dei nuovi casi.

• La tubercolosi si trasmette per contatto interpersonale mediante l’inalazione di microscopiche goccioline di saliva presenti in sospensione nell’aria, prodotte da soggetti con malattia tubercolare che tossiscono, starnutiscono o parlano. Le goccioline di saliva, contenenti pochi microrganismi, hanno la possibilità di rimanere sospese in aria anche per lunghi periodi e sono sufficientemente minute da poter raggiungere gli alveoli, ove i microrganismi si possono replicare.
• Lo studio radiografico del torace costituisce ancora oggi l’esame di riferimento per la diagnosi di tubercolosi. Per quanto una lesione tubercolare endobronchiale possa non essere associata ad alcun segno radiografico e i pazienti con HIV possono presentare un Rx torace normale, nella stragrande maggioranza dei casi, la radiografia è fortemente indirizzante verso la diagnosi di tubercolosi.
• La tubercolosi polmonare primaria si evidenzia più frequentemente nelle zone medie ed inferiori del polmone con un piccolo infiltrato, spesso associato ad ingrandimento ilare omolaterale.
• Nei bambini la radiografia può mostrare l’atelettasia del lobo medio causata dalla compressione delle vie aeree da un ingrandimento linfoghiandolare.
• L’Rx torace di una lesione tubercolare mostra solitamente un interessamento del lobo superiore o di entrambi gli apici polmonari.
• L’adenopatia mediastinica, riscontrabile all’Rx torace è frequente nei bambini con infezione primaria, per quanto raramente può essere presente nell’adulto immunocompetente con tubercolosi attiva.
• L’Rx torace può presentare il quadro di broncopolmonite a focolai multipli, in quanto il materiale infetto può diffondersi lungo le vie aeree in altri distretti polmonari.
• L’Rx torace può essere caratterizzato dalla microreticolonodulazione diffusa, conseguente alla disseminazione di materiale infetto attraverso l’erosione di un vaso ematico o linfatico.
• L’Rx torace più caratteristico delle forme tubercolari è quello presentante lesioni escavate dei lobi superiori.
• L’Rx torace più caratteristico delle lesioni tubercolari guarite mostra fenomeni cicatriziali associati a riduzione di volume del parenchima polmonare e spesso a calcificazioni. Noduli con calcificazioni sono di solito visibili in regione ilare o nei lobi superiori. Tali moduli appaiono di solito ben demarcati, con margini netti.
• L’immagine radiografica di bronchiectasia in corrispondenza dei lobi superiori è un segno spesso legato a pregressa tubercolosi.
• La TAC del torace può mostrare meglio la sede, la disseminazione, il coinvolgimento pleurico e mediastinico della malattia. Può inoltre essere utile nella caratterizzazione delle vecchie lesioni cicatriziali. È di solito di maggior ausilio, rispetto all’Rx del torace, nella diagnosi differenziale radiologica con le lesioni neoplastiche.

– Le manifestazioni cliniche della tubercolosi sono variabili e dipendenti da numerosi fattori che possono essere correlati al paziente, come l’età, lo stato nutrizionale, le malattie concomitanti.
– La febbre, fra i sintomi sistemici e quello più frequente; la piressia in questi pazienti di solito precede la comparsa degli altri sintomi. Solitamente la febbre all’inizio è serotina, raggiungendo l’acme nelle prime ore della sera, di solito è una febbricola, non superando quasi mai i 38° C . Per molto tempo la febbre può risultare l’unico sintomo della patologia, per tale motivo in tutti i protocolli di studio dell’iperpiressia di natura da determinare è compreso lo studio radiografico del torace e l’intradermo reazione alla tubercolina. In una percentuale relativamente bassa, nel paziente immunocompetente (20%) la febbre raggiunge valori elevati e può essere presente anche in modo periodico, colpendo cioè il paziente con intervalli di 2-3 giorni. Nel bambino di solito la febbre raggiunge valori elevati fin dall’inizio della patologia. Molti antibiotici ad ampio spettro comunemente impiegati nelle infezioni delle vie aeree (macrolidi, chinoloni) possono comprendere nel loro spettro il Micobattere. Per tale motivo, molto spesso la febbre recede dopo l’applicazione di tali protocolli antibiotici, previo ripresentarsi al ciclo antibiotico o dopo 4-5 giorni dall’inizio della terapia.
– La perdita dell’appetito risulta un sintomo caratteristico della tubercolosi, ancorché spesso sottovalutato. Tale sintomo risulta frequentissimo nelle età estreme, sia nei bambini che negli anziani.
– La debolezza appare spesso invincibile ed è presente fin dal mattino al risveglio.
– Il calo ponderale costituisce un sintomo estremamente frequente di tubercolosi. Appare assai spesso frequente sia nei bambini che negli anziani, spesso aggrava in maniera assai drammatica le condizioni già presenti di magrezza e/o malnutrizione.
– La sudorazione notturna è frequentemente presente e risulta uno dei sintomi solitamente meno correlato, sia dai clinici che dai pazienti, all’infezione tubercolare.
– Il malessere generalizzato, l’incapacità di concentrarsi e la dolorabilità diffusa, risultano sempre presenti ma scarsamente specifici della patologia.
– Altre patologie che coesistono in molti pazienti, come l’infezione da HIV, l’alcolismo, di insufficienza renale cronica, il diabete mellito, le malattie neoplastiche, l’uso di sostanze stupefacenti, che possono modificare o rendere meno appariscenti i sintomi della patologia tubercolare.
– La tosse, all’inizio della patologia, può anche risultare assente, tuttavia successivamente, Ia tosse risulta uno dei sintomi maggiormente frequenti in corso di tubercolosi. All’inizio solitamente la tosse e secca, stizzosa, irritativa, non ha rapporto con gli orari della giornata, anche se spesso può essere frequente nelle ore notturne. La tosse in questi casi, può essere ridotta o addirittura eliminata da farmaci antitosse ad azione periferica. Successivamente, con l’evoluzione della malattia quando si instaurano l’infiammazione e la necrosi tissutale, la tosse diventa produttiva.
– L’espettorazione è spesso frequente nelle fasi avanzate della malattia, di solito e di tipo muco purulento e raggiunge le note caratteristiche di tenacia biancastra nelle fasi di escavazione e di necrosi del tessuto polmonare.
– L’emottisi raramente è un sintomo di esordio della malattia più frequentemente è un segno di malattia regressa e non è necessariamente legata a malattia tubercolare attiva. L’emottisi può anche essere conseguente ad una bronchiectasia post tubercolare, alla colonizzazione batterica o micotica di una cavità. Naturalmente tuttavia, l’emottisi può risultare un sintomo indotto dall’erosione di un vaso causato dall’infezione tubercolare in atto e costituisce un sintomo caratteristico di ampia necrosi tissutale.
– Il dolore toracico e di solito presente quando vi è coinvolgimento pleuritico o quando le lesioni tubercolari appaiono molto vicine al piano pleurico.
– La dispnea è scarsamente frequente nei pazienti senza significative comorbilità respiratorie. Può essere presente nei casi di malattia estesa o nei casi di diffusione miliariforme, in questi pazienti può essere presente severa dispnea.
– Nella tubercolosi disseminata, indotta dall’inadeguata risposta immunitaria dell’ospite, le manifestazioni cliniche sono molteplici: la febbre, il calo ponderale, la sudorazione notturna, l’anoressia e debolezza sono frequenti. La tosse di solito produttiva, la cefalea e la confusione possono essere causate da disseminazione meningea.
– La tumefazione non dolorosa di uno o più linfonodi e caretteristica della tubercolosi linfonodale. Solitamente sono coinvolte le catene linfonodali laterocervicali anteriori e/o posteriori o quelle delle fosse sovraclaveali, possono essere coinvolti anche linfonodi non contigui. Nelle fasi iniziali la modulazione non è eclatante e la cute sovrastante non presenta alterazioni, in seguito la linfoghiandola può accrescersi e la cute arrossarsi e rompersi, provocando un tragitto fistoloso a lenta guarigione.
– La linfoadenopatia intratoracica può indurre atelettasia di un distretto per compressione bronchiale.
– L’interessamento pleurico è presente in circa un quarto dei casi. Pochi bacilli possono crearsi un varco verso lo spazio pleurico inducendo una reazione infiammatoria con successiva formazione di versamento pleurico. In questi casi il coinvolgimento pleurico è acuto, accompagnato da febbre e dolore, di solito il versamento pleurico non è abbondante e non causa dispnea.
– L’empiema è una manifestazione meno comune causata di solito dalla rottura di una cavità polmonare nello spazio pleurico o la raccolta proveniente da una lesione tubercolare mediante una fistola bronco pleurica.
– Il versamento pericardico è presente in una percentuale non rilevante di casi. La sintomatologia, i segni clinici e le alterazioni di laboratorio della tubercolosi pericardica sono difficilmente discriminabili da quelli di una pericardite aspecifica, cioè dolore e talvolta ripercussioni emodinamiche. In questi casi, la sintomatologia comprende tosse, dispnea ortopnea, edemi declivi e dolore toracico, spesso aggravato dalla posizione e dalla respirazione.
– I segni fisici e l’esame obiettivo solitamente non sono di grande aiuto nella definizione della diagnosi, si possono apprezzare rumori umidi in corrispondenza dell’area coinvolta e suoni di origine bronchiale in caso di lesioni polmonari consolidate.
– L’identificazione dei micobatteri riveste un’importanza fondamentale per la diagnosi ed il trattamento della tubercolosi. Per ottenere risultati ottimali i campioni devono essere raccolti in contenitori sterili e maneggiati con la cura necessaria ad evitare che possano subire l’inquinamento di altri batteri od altri micobatteri. La tubercolosi può interessare diversi distretti per cui numerosi sono i materiali che possono essere esaminati.
– L’escreato deve essere raccolto almeno in tre campioni raccolti in tre giorni differenti. Esso può essere anche indotto nei pazienti che hanno difficolta ad espettorare, mediante l’aerosolizzazione di soluzione salina ipertonica (3-15%).
– L’aspirazione di succo gastrico si rende necessaria per quei pazienti che non sono in grado di produrre materiale neanche dopo le manovre di induzione con aereosol.
– La fibrobroncoscopia va eseguita solo se con i campioni precedentemente descritti non si arriva ad una diagnosi. Questa permette la raccolta di materiale derivante da lavaggio bronco alveolare, broncoaspirato e biopsia transbronchiale.
– La ricerca del micobatterio può essere svolta nelle urine, nel sangue, nel fluido cerebrospinale, nel liquido pleurico, pericardico e peritoneale oltre che nei campioni tissutali bioptici.
– L’esame microscopico diretto è una procedura facile e veloce, i risultati sono disponibili entro 24 ore dalla raccolta dei campioni. La colorazione al fluorocromo con auramina-rodamina e preferibile rispetto alla classica colorazione di Ziehi-Neelsen per la maggiore velocità di processazione. Il riscontro di bacilli tubercolari al microscopio fornisce la prima traccia della presenza di malattia tubercolari, in ogni caso la diagnosi è sempre presuntiva poichè i micobatteri osservati possono anche non essere della specie Mycobacterium tuberculosis e non tutti i pazienti affetti da TB risultano positivi all’esame diretto.
– La positività all’esame colturale conferma la diagnosi di tubercolosi, nel terreno solido convenzionale l’isolamento e la identificazione del microrganismo avviene in un periodo di tempo che va dalle 6 alle 12 settimane. II sistema radiometrico BACTEC o anche altri recenti sistemi liquidi permettono la rilevazione della crescita micobatterica in 4-14 giorni. Una volta che il micobatterio e cresciuto in coltura puo essere identificato mediante sonde geniche specifichein circa 2-4 ore.
– Le sonde sono specifiche per gli acidi nucleici del M. tuberculosis complex e il M. avium.
– L’HPLC (high performance liquid chromatography) e in grado di rilevare Ia presenza dei diversi acidi micolici della parete cellulare, è ugualmente rapido ma identifica molte più specie micobatteriche patogene .
– II NAP test, un test di inibizione mediante nitro-acetilamino-idrossipropio-fenone può identificare il M. tuberculosis in 3-4 giorni.
– I test di amplificazione dell’acido nucleico (NAA) così come la PCR e altri metodi di amplificazione del DNA e RNA possono facilitare la rapida rilevazione dei microrganismi. Questi ultimi test devono essere preferibilmente eseguiti insieme agli esami colturali di campioni risultati positivi all’esame diretto e ottenuti da pazienti non trattati in quanto la specificità e inadeguata se applicati a campioni striscio (esame diretto) negativi e la sensibilità è inadeguata con campioni strisce positivi.
– La prima coltura isolata di Mycobacterium tuberculosis deve essere utilizzata per eseguire il test di sensibilità ai farmaci antitubercolari; il test deve essere ripetuto per i pazienti che non hanno risposto adeguatamente o che hanno una coltura ancora positiva dopo 2 mesi di terapia.
– Il follow up batteriologico è importante per valutare l’infettività del paziente e la risposta alla terapia. Gli esami devono essere ripetuti almeno ogni mese fino a che le colture si negativizzano. Altre indagini: il t est cutaneo tuberco linico (test Mantoux).
– II test cutaneo tubercolinico eseguito con Ia tecnica secondo Mantoux è attualmente il metodo più diffuso per l’identificazione delle persone con infezione da M. tubercolosis ma che non hanno Ia malattia tubercolare. II test tubercolinico è basato sul fatto che l’infezione da M. tubercolinis produce una reazione da ipersensibilità di tipo ritardato ad alcune componenti del microrganismo che sono contenute nel filtrato estratto dalle colture del M. tuberculosis denominate ” tubercoline”. II test deve essere eseguito iniettando 0.1 ml di tubercolina (PPD) contenenti 5 U.T. in modo intradermico nella superficie volare dell’avambraccio. II test dovrebbe essere letto da 48 a 72 ore dopo l’iniezione, tuttavia, se non si riesce a leggere in questo arco di tempo le reazioni positive possono essere rilevate fino ad una settimana dalla somministrazione del test. La dimensione del test Mantoux è rappresentata dal diametro del ponfo. Solamente la parte indurita deve essere misurata, un test che presenta eritema, ma nessuna zona di indurimento deve essere considerato negativo. II risultato deve essere registrato in mm. e non solo come positivo o negativo.

– Le lesioni endobronchiali non appaiono radiograficamente apprezzabili, se non mediante la TAC del torace, nei casi sospetti la broncoscopia costituisce l’esame più adatto.
– Nei casi in cui vi siano sospetti di lesioni coinvolgenti altri organi oltre ai polmoni, la scintigrafia con Gallio e Ia scintigrafia con Granulociti marcati può essere di utile ausilio.
– La tubercolosi addominale e genito-urinaria va sempre esclusa mediante esame obiettivo, ecografia, eventuale TAC addominale ed esami bioumorali nei casi di tubercolosi.
– La presenza di sintomatologia algica verbale e i disturbi motori debbono essere presi in considerazione in caso di tubercolosi polmonare, il coinvolgimento osseo va escluso mediante esami radiografici.

– La TAC del torace è sempre indicata nella precisa definizione del processo tubercolare. L’esame è inoltre in grado di valutare l’evoluzione clinica della malattia e l’eventuale risoluzione completa.
– La scintigrafia con 67 Gallio può essere utile in fase diagnostica, per valutare l’estensione della patologia e la presenza di sedi extratoraciche dell’infezione. Anche nella fase di follow-up l’esame può risultare utile a valutare lo spegnimento completo delle sedi di infezione.
– La TAC HR puo renderci edotti, soprattutto in fase di risoluzione, sull’entità delle bronchiectasie da trazione, cicatriziali, eventualmente formatesi.

Metastasi polmonare
La broncoscopia evidenzia di solito Ia presenza di cellule neoplastiche.

lstiocitosi X
Il lavaggio bronchiolo alveolare evidenzia cellule caratteristiche di questa patologia. (linfociti CD1).

Sarcoidosi
L’intradermo reazione alla tubercolina risulta solitamente negativa.

Neoplasia polmonare
La broncoscopia nei casi dubbi appare indispensabile e mette in evidenza lesioni endobronchiali con la presenza di cellule neoplastiche.

Linfangite neoplastica
Il lavaggio bronchiolo alveolare mette solitamente in evidenza la presenza di cellule tumorali.

Broncopolmonite
La risposta alla terapia antibiotica empirica è di solito completa, nei casi dubbi la broncoscopia dovrebbe risultare risolutiva.

Aspergillosi polmonare
Il lavaggio bronchiolo alveolare evidenzia solitamente le caratteristiche ife aspergillari.

lnfezione da nocardia
La ricerca del microrganismo nel lavaggio bronchiolo alveolare e gli anticorpi sierici dovrebbero dirimere il dubbio.

Infezione da Rodococco
Come nocardia.

CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE STANDARD

A. Classe O – Non esposto a M. tubercolosis, non evidenza di infezione tubercolare: soggetto con anamnesi negativa per esposizione a M. tubercolosis e test tubercolinico negativo.

B. Classe l – Esposto a M. tubercolosis, non evidenza e di infezione tubercolare latente: soggetto con anamnesi positiva per esposizione a M. tubercolosis e test tubercolinico negativo.

C. Classe 2 – Infezione tubercolare latente: soggetto cutireattivo al test tubercolinico con il metodo Mantoux ed assenza di criteri clinici, batteriologici e radiografici di TB attiva.

L’intradermoreazione tubercolinica deve essere considerata positiva nei soggetti con anamnesi negativa per TB se il diametro dell’infiltrato cutaneo è uguale o superiore a:

1) 5 mm : soggetti HIV+, soggetti candidati sottoposti a trapianto d’organo o immunedepressi o immunosoppressi (chemioterapici, farmaci per rigetto, ecc.), contatti familiari recenti di tubercolosi attiva, soggetti con esiti fibrotici all’rx torace compatibili con pregressa TB.

2) 10 mm : soggetti immigrati da paesi ad alta endemia per TB arrivati in Italia da meno di 5 anni, consumatori di droghe per via ev, residenti ed impiegati in comunità ad alto rischio (carceri, dormitori pubblici), soggetti con patologie o condizioni favorenti la TB ( diabete scompensato, silicosi, malnutrizione, soggetti esposti a rischio professionale leucemia, linfoma, cancro testa o del collo o polmone ); bambini di età inferiore a 5 anni ed adolescenti esposti a rischio professionale.

3) 15 mm : soggetti senza fattori di rischio per infezione tubercolare

D. Classe 3 – Tubercolosi clinicamente attiva (TB attiva): caso di TB polmonare ed extrapolmonare, con procedura diagnostica completata, che risponde ad una delle seguenti condizioni:

l. Caso accertato di TB

A. Diagnosi colturale: isolamento di M. tubercolosis complex (M. tubecolosis, M bovis, M. africanum) almeno 10 colonie su terreno solido

B. Diagnosi microscopica/molecolare o istologica con presenza di:

-esame microscopico (diretto) di liquido biologico (escreato, liquor, ecc.) con evidenza di BAAR e/o positività di test molecolari di amplificazione acidi nucleici; oppure preparato istologico (biopsia linfonodale, epatica, ecc.) con evidenza di BAAB e positività dei test molecolari di amplificazione acidi nucleici e/o granulomi.

-segni radiologici suggestivi per TB attiva e/o decisione da parte del clinico di iniziare il trattamento antitubercolare

Il riscontro di BAAR da liquidi biologici senza conferma colturale o molecolare non consente di porre diagnosi di caso accertato di TB

C. Diagnosi autoptica: TB non diagnosticata in vita

2. Caso di TB

Diagnosi clinica; inizio trattamento antitubercolare in assenza di conferma microbiologica per presenza di segni e sintomi e/o indagini radiologiche (rx, Tac, ecc.) suggestivi per TB attiva

E. Classe 4 – Tubercolosi clinicamente non attiva: anamnesi positiva per pregressa TB attiva oppure reperti radiografici anormali stabili in soggetto con test TST positivo, es. batteriologici/molecolari negativi ed assenza di evidenza clinica e/o radiografica di TB attiva.

F. Classe 5 – Tubercolosi sospetta (caso presuntivo): paziente in cui la diagnosi di TB è sospetta per la presenza di segni e/o sintomi sistemici della malattia:

• febbre da oltre 7 giorni con quadro rx torace suggestivo di TB con infiltra lo apicale (HIV+ in fase avanzata di immunodepressione anche localizzato nei lobi medio·inferiore) o escavazioni o adenopatia ilare o lesioni nodulari/miliariche diffuse
• assenza di quadro radiologico di TB, presenza di sintomi/segni compatibili con TB attiva;
• tosse persistente da almeno 15 giorni
• emoftoe associata ad altra sintomatologia respiratoria (tosse, toracoalgie, senza causa nota) e sistemica compatibile con TB (febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso superiore al 10% negli ultimi 3 mesi, perdita appetito, astenia intensa senza causa nota
• febbre da oltre 7 giorni con sudorazione notturna o altra sintomatologia respiratoria e sistemica compatibile con TB associata a: fattori di rischio, patologie o condizioni favorenti, precedente episodio di TB, storia documentata (negli ultimi due anni) di positività al TST senza adeguato trattamento per ITL.

TUBERCOLOSI FARMACORESISTENTE

TB MDR: tubercolosi multifarmaco-resistente causata da M. tubercolosis resistente contemporaneamente ad almeno H e R.

Sono da considerarsi ad aumentato rischio di TB MDR:

– tutti i soggetti precedentemente trattati per almeno un mese con farmaci antitubercolari

– i soggetti provenienti da paesi ad elevata endemia di ceppi MDR

– i soggetti con TB attiva o sospetta in seguito ad esposizione di un caso MDR

– i soggetti con espettorato persistente positivo per BAAR dopo 3 mesi di trattamento antitubercolare adeguato

TB XDR: tubercolosi estensivamente farmacoresistente causata da M. tubercolosis resistente a H e R (MDR) ed anche ad un fluorchinolonico ed ad almeno uno dei tre farmaci iniettabili di seconda linea (capreomicina, kanamicacina, amikacina). Nella definizione non è considerata la streptomicina.

Trattamento dell’infezione tubercolare latente

Il trattamento di prima scelta dell’ITL nei soggetti con o senza HIV è con isoniazide alla dose negli adulti di 5 mg/kg al giorno (dose massima 300 mg) associata a vitamina B6 (Benadon 1/2 cp da 300 mg tre volte la settimana) per la durata di 6 mesi.

Nei contatti TB resistente all’isoniazide il trattamento può essere eseguito con rifampicina alla dose di 10 mg/kg al giorno (dose massima 600 mg) per la durata di 4 mesi.

In una metanalisi condotta su 5 studi clinici randomizzati il trattamento dell’ITL con H + R somministrati giornalmente per 3 mesi è risultato equivalente in termini di efficacia e di effetti collaterali al trattamento con H somministrata giornalmente per 6-12 mesi.

Il trattamento di prima scelta nei soggetti con o senza HIV raccomandato dai CDC/ATS (US Center far Diseases Control and Prevention – American Thoracic Society) è con H somministrato giornalmente per 9 mesi. Tale raccomandazione deriva dal fatto che studi clinici randomizzati condotti su HIV- nei quali il trattamento con H per 12 mesi era più efficace vs il trattamento con H per 6 mesi nel prevenire la TB attiva, ma da una sottoanalisi veniva mostrato che l’efficacia preventiva massima era al termine del nono mese di terapia con H giornaliera e gli ulteriori 3 mesi non riducevano il rischio di sviluppo di TB attiva. Sempre i CDC/ ATS documentavano che nei soggetti con HIV la somministrazione di H per 6 mesi rispetto a quella somministrata per 12 mesi era ritenuta soddisfacente nel prevenire la B attiva.

Nei contatti adulti di TB MDR/XDR non esiste un trattamento di cui sia dimostrata l’efficacia preventiva ed il trattamento deve essere preso in considerazione nei casi in cui il rischio di TB MDR/XDR è superiore a quello dei potenziali effetti collaterali del trattamento come nei soggetti immunodepressi. Lo schema terapeutico deve comprendere un chinolonico (Lfx 500-750 mg o Ofx 600-800 mg) associato a Z o E (valutando il test di farmacosensibilità ) con somministrazione giornaliera per la durata di 9 mesi (12 nei soggetti HIV+). Si raccomanda stretto monitoraggio clinico/laboratoristico per la possibile insorgenza di epatotossicità. Controindicazioni al trattamento dell’infezione tubercolare latente

Il trattamento dell’ITL con H o R o H/R è controindicato nei seguenti casi:

• soggetti che abbiano presentato epatite da H/R o reazioni di ipersensibilità a questi farmaci
• presenza di grave epatopatia o comunque elevazione dei valori di ALT> 3 volte il valore normale o del valore di bilirubinemia > 2 volte il valore normale
• gravidanza a meno che non esistano indicazioni che rendano rischioso posporre l’inizio del trattamento (da praticare con H, valutando l’inizio dopo il primo trimestre di gravidanza)
• trombocitopenia (trattamento con R)
• contatti di casi TB resistente a H/R
• assunzione di altri farmaci potenzialmente epatotossici ( trattamento con H/R).

Trattamento dei casi di primo riscontro di tubercolosi

La tubercolosi deve essere trattata per almeno 6 mesi. Nei nuovi casi di TB, sia nei soggetti affetti da HIV+ sia HIV-, si raccomanda il trattamento con più farmaci.

Nella fase iniziale (durata 8 settimane) il trattamento prevede H (isoniazide), R (rifampicina), Z (pirazinamide) ed E ( etanbutolo) seguito nella fase di continuazione da H e R per 18 settimane.

Negli schemi terapeutici con H aggiungere vitamina B6 (Benadon ½ cp da 300 mg tre volte alla settimana).

Nelle forme polmonari estese (lesioni polmonari con estensione maggiore di 2/3 del volume polmonare o l’equivalente in entrambi i polmoni) alcuni esperti suggeriscono, anche nei nuovi casi, l’aggiunta al regime standard iniziale di 4 farmaci della S (streptomicina), se non controindicazioni, per la sua elevata attività battericida iniziale con conseguente riduzione dei tempi di negativizzazione dell’espettorato.

Il trattamento della tubercolosi associata ad HIV e dei ceppi MDR/XDR è complesso e la loro cura deve essere affidata od eseguita in consulenza con gli esperti nel trattamento di queste patologie. I farmaci antiretrovirali come gli inibitori delle proteasi e gli inibitori della trascriptasi inversa sono inattivati nelle loro azioni dalla rifampicina.

– I pazienti devono essere sottoposti a monitoraggio microbiologico ogni mese fino alla conversione dell’esame dell’espettorato da positivo a negativo.
– Se dopo 3 mesi di terapia le colture sono positive o i sintomi non si risolvono bisogna prendere in considerazione la possibilità di una potenziale resistenza ai farmaci antitubercolari o la non aderenza al trattamento farmacologico.
– La valutazione radiografica durante il trattamento è meno importante rispetto all’esame dell’espettorato, in ogni caso una lastra del torace alla fine del trattamento è utile per paragonare eventuali futuri esami radiologici. II follow up di routine non è necessario per i pazienti che hanno presentato una pronta e soddisfacente dal punto di vista clinico e batteriologico, si ritengono sufficienti due visite di controllo a 3 mesi e a 9 mesi dal termine della terapia.
– I pazienti devono essere istruiti a riconoscere e a riferire prontamente la comparsa di ogni sintomo come la tosse prolungata, la febbre o la perdita di peso.

MONITORAGGIO DELLE REAZIONI AVVERSE

Gli adulti affetti da malattia tubercolare, all’inizio del trattamento, dovrebbero essere sottoposti alla misurazione degli enzimi epatici, bilirubinemia, creatininemia, azotemia, emocromo con formula e conta delle piastrine. L’uricemia sierica deve essere misurata se il paziente assume la pirazinamide ed un esame dell’acuità visiva se in trattamento con etambutolo. L’esame audiometrico dovrebbe essere eseguito se in terapia con la streptomicina.

Tutti i pazienti in trattamento con isoniazide, rifampicina o pirazinamide devono essere istruiti ad interrompere immediatamente la terapia ed avvertire il medico in caso di comparsa di sintomi correlabili all’epatite.
La neuropatia periferica è associata all’utilizzo di isoniazide. La rifampicina può accelerare la clearance dei farmaci metabolizzati a livello epatico come il metadone, i dicumarolici, i glucocorticoidi, gli estrogeni, gli ipoglicemizzanti orali, la digitale, gli anticonvulsivanti, alcuni antimicotici la ciclosporina, gli inibitori delle proteasi, i contraccettivi orali. L’iperuricemia puo essere presente in corso di terapia con pirazinamide, anche se la gotta è infrequente.
La streptomicina è ototossica e nefrotossica, la terapia deve essere immediatamente interrotta in casi di vertigine, stordimento e atassia.
La neurite ottica e il più frequente e serio evento avverso dell’etambutolo.

Il ricovero ospedaliero va giustificato dalle complicanze indotte dall’infezione tubercolare:
– Abbondante versamento pleurico
– Emoftoe e abbondanti tracce di sangue nell’espettorato
– Interessamento multiorgano
– Denutrizione
– Coinvolgimento neurologico
– Coinvolgimento osseo
– Evoluzione empiematica intestinale o renale
Altre problematiche giustificanti il ricovero possono risultare
– Inefficacia della terapia antitubercolare
– Presenza di luicobatteri resistenti
– Presenze di patologie che riducono immunocompromissioni
– Situazioni sociali di indigenza