●  Le AECB costituiscono il 4% di tutte le visite effettuate in un anno nel nostro Paese e giustificano il 6% delle prescrizioni mediche.

●  I costi diagnostici, terapeutici e sociali delle AECB sono elevatissimi.

I pazienti con bronchite intercorrono in un numero di AECB compreso fra 1 e 4 nel corso di un anno.

●  Le AECB colpiscono in maniera rilevante le età avanzate dei bronchitici, per tale motivo negli USA l’incidenza del ricovero raggiunge il 60% e di questi il 30% necessita di ricovero in terapia intensiva con una mortalità associata del 30% circa.

● Fattori predisponenti le AECB sono: inquinamento atmosferico, fumo di sigaretta, epidemie influenzali, alterazioni di meccanismi di difesa dell’ospite, età, patologie croniche concomitanti, alcoolismo, alterazioni della meccanica respiratoria, alterazioni della respirazione durante il sonno, minor efficienza del riflesso tussigeno, difetti delle barriere difensive.

● La diagnosi di AECB è essenzialmente clinica ed è caratterizzata da:

❑  aumento della tosse

❑ aumento della dispnea

❑  aumento del volume e/o purulenza dell’espettorato

❑ eventuale iperipiressia

● La spirometria dimostra di solito una riduzione del FEV1 e del grado di ostruzione delle piccole vie aeree, indotto dalla deposizione di catarro sulle vie bronchiali

● L’emogasanalisi dimostra una riduzione di pressione parziale dell’ossigeno arterioso e nei casi più severi un incremento della CO2

● La saturazione dell’emoglobina per l’ossigeno appare ridotta

● L’Rx torace per quanto non diagnostica di AECB può essere d’aiuto per il clinico nell’escludere altre patologie come la polmonite o l’eteroplasia polmonare.

• L’AECB è caratterizzata dai seguenti sintomi:

❑ aumento della tosse


❑ aumento della dispnea e della tosse


❑ aumento del volume dell’espettorato


❑ aumento della purulenza dell’espettorato

❑ aumento della temperatura corporea

• Sintomi meno specifici sono:

❑ sonnolenza

❑ agitazione

❑ sopore

• I segni clinici di maggior rilevanza risultano:

❑ Incremento della temperatura corporea

❑ Respiro rapido e superficiale (> 25 atti/min)

❑ Difficoltà nell’eloquio


❑ Attivazione dei muscoli respiratori accessori

❑ Aumento del broncospasmo

❑ Rumori umidi toracici grossolanamente diffusi

❑ Tachicardia


❑ Edemi declivi


❑ Turgore giugulare

❑ Incremento del volume epatico

❑ Emocromo. È di solito presente lecocitosi, con G.B. Superiori a 12.000/mmc e spostamento a destra della formula leucocitaria.

❑ Esame colturale dell’espettorato. Può risultare efficace nell’evidenziare il patogeno responsabile della riacutizzazione bronchitica. Per essere riconosciuto come patogeno, il microrganismo deve avere una carica elevata (10⁶ UFC) e deve essere inserito in un contesto cellulare, che va analizzato, in cui i granulociti costituiscano la prevalenza e non siano riscontrabili cellule pavimentose dell’epitelio buccale. L’esame dell’espettorato, inoltre, può essere negativamente influenzato dall’assunzione degli antibiotici.

❑ Elettroliti. Alterzioni elettrolitiche sono di solito presenti nella AECB, anche se questi esami possono essere influenzati dalle terapie in atto.

❑ Funzione renale. È spesso presente incremento della creatinina.

❑ Elettrocardiogramma. Può evidenziare aggravamento dell’impegno delle sezioni cardiache destre, è solitamente presente tachicardia sinusale, l’incidenza delle alterazioni del ritmo risulta elevata.

❑ Scintigrafia polmonare perfusoria o ventilo/perfusoria. Può essere utile, nei casi dubbi, per dirimere la possibilità di embolia polmonare.

❑Fibrobroncoscopia. Può trovare una duplice indicazione per aspirare secrezioni al fine di una più corretta diagnosi microbiologica e per dirimere il dubbio di una eventuale alterazione di tipo neoplastico della mucosa bronchiale. Va effettuata o quando non si riesce a contenere l’episodio con l’antibioticoterapia empirica o guidata dall’esame colturale dell’espettorato e quando si riscontrano tracce ematiche nello sputo.

❑ La scintigrafia polmonare perfusoria o ventilo/perfusoria, va eseguita nei casi in cui, pur senza incremento della tosse e dell’espettorazione, il paziente accusa incremento della dispnea, nel sospetto di embolia polmonare.

❑ La TAC spirale può essere d’ausilio nei casi in cui la embolia polmonare risulta fortemente sospetta e la scintigrafia polmonare non è diagnostica.

❑ La fibrobroncoscopia è opportuna nei casi in cui sia fortemente sospetta una lesione eteroplastica tracheo-bronchiale (emoftoe).

❑ Il broncoaspirato, broncolavaggio, brushing bronchiale, sono utili quando in assenza di indicazioni dall’esame colturale dell’espettorato la terapia antibiotica empirica non risolve l’evenienza infettiva.

❑ L’emogasanalisi va effettuata per chiarire l’eventuale ritenzione di anidride carbonica, nei casi in cui ve ne sia il sospetto clinico.

Polmonite batterica: la radiografia del torace è di solito sufficiente, nei casi in cui compaiano infiltrati flogistici.

Polmonite da ipersensibilità: considerare anamnesticamente l’inalazione di polveri o sostanze allergizzanti.

Polmonite da farmaci: considerare anamnesticamente l’assunzione di farmaci che possono indurre insufficienza respiratoria.

Embolia polmonare: nei casi in cui sono presenti fattori di rischio effettuare sempre l’emogasanalisi e se è presente ipocapnia procedere sempre all’effettuazione della scintigrafia ventilo-perfusoria.

Cancro della laringe: dolore, tracce ematiche, alterazione della voce.

Cancro broncogeno: la TAC del torace va sempre effettuata nei casi in cui la sintomatologia persiste all’utilizzo degli antibiotici e/o quando l’Rx torace mostra reperti dubbi.

Scompenso cardiaco e cardiopatia congestizia: considerare la presenza di altri segni di stasi vascolare. L’ecocardiogramma può dirimere il dubbio sul primitivo interessamento delle sezioni cardiache destre

Pneumotorace spontaneo: la radiografia del torace effettuata durante l’aspirazione può essere sufficiente a dirimere il dubbio.

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ SECONDO ANTHONIZEN (AECB)

I° livello

❑ Aumento della dispnea


❑ Aumento della tosse e dell’espettorato

❑ Purulenza dell’escreato

II° livello

❑ Soltanto due dei sintomi precedenti

III° livello

❑ Soltanto uno dei sintomi precedenti se preceduto da sindrome influenzale o da raffreddamento nei giorni precedenti o febbre elevata senza causa o incremento del broncospasmo o incremento della frequenza cardiaca o respiratoria.

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ SECONDO GROSSMAN

Bronchite cronica semplice

❑ FEV > 50%, aumento del volume e della purulenza dell’espettorato

Bronchite cronica complicata

Come per la classe precedente

FEV 50%
                            +

                                           0

età avanzata 

                                           0


> 4 esacerbazioni nell’anno precedente

                                           0

comorbilità significative

Infezione bronchiale cronica

Come la classe precedente

                                          +

Espettorazione continua durante l’anno

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELLE AECB SECONDO LE LINEE GUIDA CANADESI

Gruppo I° Età inferiore a 65 anni, < 3 riacutizzazioni anno FEV₁ > 50% del predetto

Gruppo II° Bronchite complicata, > 3 riacutizzazioni anno, F E V ₁ < 5 0%

Gruppo III° Bronchite complicata, età > 65 anni, > 3 riacutizzazioni anno, FEV₁ < 50% del predetto, patologia concomitante

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELLE AECB SECONDO LE LINEE GUIDA LATINO-AMERICANE

Gruppo I°

❑ Ostruzione lieve/dispnea lieve/espettorato lieve

❑ Riacutizzazioni < 2


❑ Età < 65 anni


❑ Storia clinica < 10 anni

Gruppo II°

❑ Ostruzione moderata/dispnea moderata/ espettorato abbondante e purulento

❑ 3 riacutizzazioni/anno


❑ Età < 65 anni


❑ Storia di BPCO < 10 anni

Gruppo III°

❑ Ostruzione severa – Dispnea grave

❑ Espettorato abbondante purulento

❑ Riacutizzazioni > 3/anno


❑ Età > 65 anni

❑ Comorbilità


❑ Storia di BPCO > 10 anni

Parametri anamnestici

❑ Condizioni cliniche (numero delle riacutizzazioni durante l’anno precedente – durata in anni della bronchite ostruttiva)

❑Condizioni funzionali (livello di ostruzione bronchiale – presenza di insufficienza respiratoria)

❑ Comorbilità significative

Sintomi

❑ Persistenza e gravità della tosse


❑ Volume e purulenza dell’espettorato

❑ Dispnea a riposo

Segni clinici

❑ Temperatura corporea > 38,5°C


❑ Stato nutrizionale (ridotto peso corporeo –ipoalbuminemia)


❑ Respiro rapido e superficiale (frequenza respiratoria > 25 atti/minuto)


❑ Difficoltà nell’eloquio


❑ Attivazione dei muscoli accessori della respirazione e/o movimento paradosso addominale


❑ Cianosi


❑ Rumori umidi aggiunti all’auscultazione del torace


❑ Tachicardia (110 b/min)


❑ Ipotensione arteriosa


❑ Aritmie


❑ Segni di scompenso ventricolare destro


❑ Recente comparsa o aggravamento degli edemi declivi


❑ Alterazioni neurologiche (sonnolenza, agitazione, movimenti scomposti delle mani, sopore, coma)

Parametri funzionali
❑ FEV1 < 1 l, PEF < 100, M/P < 50 cm H2O, Pa O2 in aria < 60 mm Hg, Pa CO2 > 45 mm Hg, PH
< 7,35, saturazione O2 < 90%.
Rx torace
❑ Infiltrati, obliterazione seni costofrenici o versamento pleurico, severo incremento della trama polmonare.
Parametri
 di laboratorio
❑ Leucocitosi (GB > 12000/mmc), coltura dell’espettorato positiva per Gram negativi difficili
o Pseudomonaceae, alterazioni degli elettro- liti (ipokaliemia, iponatriemia),
aumento della creatinina, alterazioni elettrolitiche.

Somministrare ß-agonisti short acting per via aerosolica o spray, sospendendo i long-acting fino alla risoluzione della riacutizzazione.

Utilizzare lo steroide per via sistemica per tutti i giorni necessari alla risoluzione della sintomatologia (prednisone 25-50 mg/die).

Protrarre la somministrazione dell’antibiotico finché la risoluzione della sintomatologia non appare soddisfacente, comunque per almeno 7 giorni.

Effettuare sempre l’esame colturale dell’espettorato nei casi in cui non si assiste alla riduzione significativa del volume e della purulenza dell’espettorato dopo appropriato e prolungato trattamento antibiotico.

Effettuare sempre l’Rx del torace nei casi di scarsa risposta clinica al trattamento antibiotico.

Effettuare sempre l’Rx del torace nel caso di presenza di tracce ematiche dell’espettorato, anche se la sintomatologia si risolve completamente.

Effettuare sempre l’emogasanalisi dopo 10/15 giorni dalla risoluzione dell’AECB nei pazienti con insufficienza respiratoria border-line per l’ossigenoterapia.

RIACUTIZZAZIONE LIEVE – GESTIONE DOMICILIARE

❑ Temperatura < 38,5°C


❑ Frequenza respiratoria < 25 atti al minuto

❑ Non edemi di recente insorgenza


❑ Assenza di cianosi


❑ Assenza di alterazioni neuropsichiche

CRITERI DI APPROPRIATEZZA DEL RICOVERO

Insufficiente risposta clinica al trattamento domiciliare (grave dispnea persistente dopo somministrazione di broncodilatatori)

• ❑  Incapacità alla deambulazione (paziente prima mobile)
• ❑  Impossibilità a mangiare o a dormire a causa della dispnea
• ❑  Impossibilità da parte del paziente a utilizzare al proprio domicilio dispositivi o risorse per la gestione del suo stato di invalidità
• 
❑Condizioni morbose associate ad alto rischio: pneumologiche (polmonite) e non pneumologiche (miopatie da steroidi, crollo vertebrale, diabete scompensato)

❑  Presenza di sintomatologia progressiva e prolungata

❑  Comparsa o peggioramento del cuore polmonare refrattario al trat
tamento domiciliare

❑  Necessità di procedere alla somministrazione di analgesici o sedativi che possono aggravare l’insufficienza respiratoria

❑ Severa ostruzione bronchiale

❑ Età avanzata


❑ Insufficienza respiratoria

❑ Trattamento cronico con ossigeno


❑ Trattamento cronico con steroidi inalatori

❑ Cuore polmonare scompensato


❑ Ritenzione di ossido di carbonio

❑ Comorbilità significativa


❑ Recenti ospedalizzazioni per AECB


❑ Deficit nutritivi


❑ Pazienti defedati

❑Mancata risposta clinica al trattamento antibiotico in pazienti che non necessitano di ricovero

❑  Mancata risoluzione completa della sintomatologia con mancato ripristino delle condizioni di stabilità clinica

❑  Pazienti border-line per il ricovero

❑  Pazienti border-line per l’ossigenoterapia


❑Pazienti con disturbi neurologici


❑Pazienti con scompenso di cuore polmonare cronico


❑ Pazienti con tracce ematiche nell’espettorato


❑ Pazienti in trattamento cronico con ossigeno e/o steroidi sistemici